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Classificazione e Grading dei Tumori Intraduttali (FEA, ADH, DCIS)

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Classificazione e Grading dei Tumori Intraduttali (FEA, ADH, DCIS)

Micrografia a basso ingrandimento di iperplasia duttale atipica (ADH) su agobiopsia mammaria. Colorazione EE. Fonte: Wikimedia Commons (Nephron, CC BY-SA 3.0).

Dalla nomenclatura DIN alla classificazione WHO

In passato si seguiva il concetto di neoplasia intraepiteliale dei dotti (DIN), con le categorie DIN1 (a, b, c), DIN2 e DIN3. Il termine DIN era stato introdotto per togliere la parola “carcinoma” dalla definizione, limitando l’impatto psicologico sulle pazienti, e per quantificare l’aumento di rischio di carcinoma invasivo associato a ciascuna categoria. È stato poi abbandonato perché aveva introdotto il falso concetto di una evolutività progressiva delle categorie, come se una DIN1 dovesse trasformarsi in DIN2, poi DIN3 e infine in carcinoma invasivo.

L’ultima classificazione WHO ha reintrodotto le terminologie precedenti, con una connotazione migliorativa alla luce delle conoscenze biologiche attuali:

  • DIN1a → atipia epiteliale piatta (FEA, flat epithelial atypia)
  • DIN1b → iperplasia duttale atipica (ADH, atypical ductal hyperplasia), termine considerato un po’ datato, dato che tutte le neoplasie originano dalle unità terminali duttulo-lobulari
  • DIN1c → carcinoma duttale in situ (DCIS) ben differenziato
  • DIN2 → DCIS moderatamente differenziato
  • DIN3 → DCIS scarsamente differenziato

Grading di Holland

  • G1 — DCIS a basso grado
  • G2 — DCIS a grado intermedio
  • G3 — DCIS ad alto grado

Esistono poi criteri istologici specifici per la diagnosi di atipia epiteliale piatta o iperplasia duttale atipica.

Eterogeneità biologica

Tutte queste lesioni sono neoplasie intraepiteliali dei dotti, quindi pre-invasive, ma sono malattie molto eterogenee per alterazioni molecolari, evolutività e tipo di lesione invasiva che possono determinare. È sbagliato affermare che l’atipia epiteliale piatta diventi iperplasia duttale atipica, poi DCIS ben differenziato e via via peggiore: vanno distinte vie di carcinogenesi differenti per lesioni intraduttali differenti. Il motore delle eventuali evoluzioni successive è il tipo di alterazioni molecolari.

Comportamento e gestione

FEA, ADH e DCIS di basso grado sono considerate lesioni di basso grado:

  • si associano a carcinomi invasivi in meno del 10% dei casi, quasi sempre carcinomi invasivi di basso grado di istotipo speciale (mucinoso, tubulare, cribriforme e lobulare);
  • per la FEA il rischio di evoluzione è così basso che si esegue solo follow-up mammografico, senza trattamento;
  • per ADH e DCIS di basso grado il trattamento prevede resezioni locali il più possibile conservative;
  • non è giustificata la procedura del linfonodo sentinella.

DCIS di grado G2 e G3:

  • si associano più frequentemente a carcinomi invasivi, talvolta agendo da precursori non obbligati, con probabilità che non supera il 30%; l’associazione è con i carcinomi infiltranti non special type (NST), più proni a dare metastasi;
  • il trattamento prevede resezione locale con biopsia del linfonodo sentinella.

Margini di resezione

Ogni volta che si asporta una patologia intraduttale i margini di resezione devono essere liberi da malattia: si considerano tali quando il margine tumorale dista almeno 1 mm dal margine di resezione. Oggi 1 mm è sufficiente perché si esegue radioterapia intraoperatoria, che “sterilizza” eventuali focolai microscopici residui.

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