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Granulomatosi con Poliangite (Wegener)

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Granulomatosi con Poliangite (Wegener)

Vasculite dei piccoli vasi ANCA-associata (C-ANCA, vedi ANCA), caratterizzata da infiammazione granulomatosa del tratto respiratorio con vasculite necrotizzante dei piccoli e medi vasi (capillari, venule, arteriole, arterie di medio e piccolo calibro).

Le lesioni si trovano intorno ai bronchi, nell’interstizio (capillari) e nei setti interlobulari.

Distretti coinvolti e clinica

Colpisce soprattutto polmone, distretto facciale e rene, con le stesse lesioni necrotizzanti e granulomatose. Sintomatologia: perforazione del setto nasale, epistassi; nelle forme gravi anche coinvolgimento muscolo-scheletrico, neurologico (neuriti, ictus, emorragie cerebrali), gastrointestinale (melena). Di fronte a un quadro polmonare è fondamentale valutare anche il rene (glomerulonefrite, sindrome nefrosica/nefritica).

Prognosi: sopravvivenza mediana abbastanza lunga (~22 anni); predittori negativi: età > 50 anni e coinvolgimento di polmone e rene (più organi → prognosi peggiore); remissione completa nel 53-90%; mortalità correlata soprattutto al coinvolgimento renale e del SNC.

Caratteristiche istologiche

  • Granulomi necrotizzanti (lesione elementare): cellule epitelioidi e cellule giganti con larghe aree di necrosi geografica (a distribuzione irregolare, diversa dalla necrosi caseosa omogenea della TBC) e necrosi sporca (residui nucleari di leucociti/granulociti morti, colorazione bluastra). Presenza di granulociti neutrofili → granulomi ascessualizzati (riscontrabili anche nelle infezioni da micobatteri atipici → necessaria PCR per la DD);
  • Vasculite necrotizzante: coinvolge soprattutto arterie intraparenchimali, arteriole e venule (non tanto i capillari), con penetrazione di cellule infiammatorie. Non c’è necrosi fibrinoide né leucocitoclasia (importante per la DD con la MPA); il coinvolgimento dei vasi di grosso calibro è asimmetrico (nella MPA è coinvolto tutto il perimetro).

Varianti

  • Eosinofila: si può confondere con Churg-Strauss (qui però C-ANCA, là P-ANCA + asma);
  • Broncocentrica: coinvolge spiccatamente i bronchi;
  • BOOP-like: con corpi di Masson (gettoni fibroconnettivali); si distingue per la presenza di cellule giganti e vasculite;
  • Con capillarite: moltissimi granulociti, rottura dei capillari ed emorragie endo-alveolari.

(Integrazione da: AP 2 extra — Robbins)

Triade definitoria

Vasculite necrotizzante (malattia autoimmune) caratterizzata dalla triade:

  1. Granulomi necrotizzanti delle alte (orecchio, naso, seni paranasali, gola) e/o basse vie respiratorie (polmone);
  2. Vasculite necrotizzante o granulomatosa dei vasi di piccole e medie dimensioni (capillari, venule, arteriole, arterie), prevalentemente nel polmone e nelle alte vie respiratorie ma anche in altre sedi;
  3. Glomerulonefrite necrotizzante, focale e spesso a semilune.

Esistono forme “limitate” circoscritte al tratto respiratorio; la forma diffusa può colpire occhi, cute e altri organi (cuore).

Epidemiologia e patogenesi

M > F, età media 40 anni. Rappresenta una forma di ipersensibilità T-mediata, forse conseguente all’inalazione di agenti microbici “innocui” o di altri fattori ambientali (ipotesi supportata dalla presenza di granulomi e dalla risposta alla terapia immunosoppressiva). I PR3-ANCA, presenti nel 95% dei casi, sono buoni indicatori del grado di attività di malattia e hanno un ruolo patogenetico: il loro aumento è indice di riattivazione, mentre in remissione il titolo si riduce o si negativizza.

Clinica

Quadro simile a quello della poliarterite nodosa, con in aggiunta l’interessamento respiratorio; solitamente esordisce con emottisi. Caratteristiche classiche:

  • Polmonite persistente con infiltrati nodulari bilaterali, che spesso vanno incontro a cavitazione (95%);
  • Sinusite cronica (90%);
  • Ulcerazioni mucose del rinofaringe (75%);
  • Sintomi renali (80%);
  • Altre: eruzioni cutanee, mialgie, coinvolgimento articolare, neuriti, febbre.

Senza terapia è rapidamente fatale (mortalità 80% a 1 anno). Il trattamento con steroidi, ciclofosfamide e antagonisti del TNF l’ha trasformata in una malattia cronica con remissioni e recidive.

Diagnosi

Si esegue su biopsia polmonare transbronchiale: poiché si ottiene solo una modesta quantità di tessuto, necrosi e vasculite granulomatosa potrebbero non comparire nel campione. Elementi a favore della diagnosi: capillarite e granulomi diffusi indefiniti (a differenza della sarcoidosi, i cui granulomi sono tondeggianti e ben definiti).

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