Acido Bempedoico

Scheda-farmaco — molecola citata in Ipercolesterolemia e Metabolismo del Colesterolo come opzione di ultima linea. Il quadro d'insieme del trattamento sta nella nota madre: qui trovi ciò che riguarda questa molecola. Dati da fonti autorevoli, aggiornati al 2026-08-13.

Classe: inibitore dell’ATP-citrato liasi, profarmaco · ATC: C10AX15 · Nomi commerciali (IT): Nilemdo; Nustendi in associazione con ezetimibe · PubChem CID 10472693

Perché questa molecola

Il docente la definisce «l’ultima spiaggia» del trattamento dell’ipercolesterolemia, e aggiunge che è un farmaco discretamente tossico: si arriva qui solo quando le Statine, l’Ezetimibe e i Sequestranti degli Acidi Biliari non bastano o non sono tollerati.

Il suo interesse farmacologico è però notevole, perché risolve con un trucco elegante il problema numero uno delle statine — la mialgia. L’acido bempedoico è un profarmaco che viene attivato dall’enzima ACSVL1, espresso nel fegato ma non nel muscolo scheletrico: agisce quindi dove serve e resta inattivo dove farebbe danno. È la ragione per cui è il farmaco degli statin-intolerant.

Struttura

Struttura 2D dell’acido bempedoico (PubChem CID 10472693). Formula C₁₉H₃₆O₅, PM 344,5 g/mol: un acido dicarbossilico a catena lunga, simmetrico — non ha nulla della struttura delle statine.

Farmacodinamica

Colpisce la stessa via delle statine, ma un gradino più a monte:

flowchart TD
  A["acido bempedoico (profarmaco)"] -->|ACSVL1 — solo nel fegato| B["bempedoil-CoA (attivo)"]
  B -->|inibisce| C["ATP-citrato liasi (ACL)"]
  C --> D["↓ acetil-CoA citosolico"]
  D --> E["↓ HMG-CoA"]
  E --> F["↓ acido mevalonico → ↓ colesterolo endogeno"]
  F --> G["↑ recettori per le LDL sull'epatocita"]
  G --> H["↓ LDL-colesterolo plasmatico"]
  X["statine"] -->|inibiscono| Y["HMG-CoA reduttasi"]
  Y --> F
  Z["muscolo scheletrico: ACSVL1 assente"] -.->|nessuna attivazione| B

L’ATP-citrato liasi converte il citrato in acetil-CoA citosolico, il mattone da cui parte tutta la sintesi del mevalonato. Bloccandola si ottiene lo stesso esito finale delle statine — deprivazione di colesterolo epatico e up-regolazione dei recettori LDL — senza toccare l’HMG-CoA reduttasi.

Efficacia: riduzione dell’LDL-colesterolo di circa 17–18% in monoterapia, fino al ~38% in associazione con l’Ezetimibe. Meno di una statina: è un farmaco additivo o sostitutivo, non un rivale.

Farmacocinetica

• Profarmaco: attivazione a bempedoil-CoA da parte di ACSVL1 (very long-chain acyl-CoA synthetase 1), epato-specifica.
• Somministrazione orale, indipendente dai pasti; Cmax a ~3,5 h.
• Legame proteico ~99%.
• Emivita ~21 h → una somministrazione al giorno.
• Metabolismo principale per glucuronidazione (UGT2B7); eliminazione prevalentemente urinaria come coniugato.

Posologia e monitoraggio

Orale, 180 mg una volta al giorno, con o senza cibo; disponibile anche in associazione fissa con ezetimibe 10 mg. Da controllare: profilo lipidico dopo 8–12 settimane, uricemia (vedi sotto), funzione epatica ed eritrocitosi/emoglobina nel trattamento prolungato.

Tossicità

È qui che si giustifica il giudizio del docente:

• Iperuricemia e gotta — l’effetto avverso caratteristico. L’acido bempedoico inibisce il trasportatore renale OAT2, riducendo l’escrezione dell’urato: l’uricemia sale già nelle prime settimane e può precipitare un attacco acuto (vedi Iperuricemia e Gotta — trattata nella stessa lezione).
• Rottura di tendine (spalla, bicipite, tendine d’Achille), soprattutto sopra i 60 anni, nei corticosteroidi cronici e nei fluorochinolonici concomitanti.
• Rialzo delle transaminasi e della creatinina (in buona parte da interferenza sulla secrezione tubulare, non da danno renale vero).
• Eritrocitosi, riduzione dell’emoglobina, anemia.
• Mialgia e crampi si osservano, ma con incidenza non superiore al placebo: è il suo punto di forza.

⚠️ Attenzione

• Controindicazioni: gravidanza e allattamento (come tutti gli inibitori della sintesi del colesterolo); ipersensibilità.
• Gruppi speciali: cautela nel paziente con gotta o iperuricemia nota — è la controindicazione relativa più rilevante; anziano e corticosteroidi cronici per il rischio tendineo.
• Interazioni:
  • Simvastatina — l’acido bempedoico ne aumenta l’esposizione (inibizione di OATP1B1): dose massima 20 mg/die di simvastatina, e comunque associazione da evitare.
  • Pravastatina — limite analogo (40 mg/die).
  • Con Atorvastatina e Rosuvastatina l’aumento di esposizione è modesto e clinicamente gestibile.
• Nota sulle evidenze: il trial CLEAR Outcomes (NEJM 2023) ha dimostrato una riduzione degli eventi cardiovascolari maggiori nei pazienti intolleranti alle statine — è il dato che ne ha consolidato il posto in terapia oltre il semplice effetto sull’LDL.

Posto in terapia

Farmaco di terza/quarta linea: ipercolesterolemia non controllata dalla combinazione statina + ezetimibe, oppure — ed è l’indicazione che lo caratterizza — intolleranza documentata alle statine per mialgia. Va sempre soppesato contro il profilo di tossicità, motivo per cui il docente lo colloca in fondo alla scala terapeutica.

🔗 Compare in

• Ipercolesterolemia e Metabolismo del Colesterolo — l’opzione di ultima linea per tossicità.

Fonti: PubChem CID 10472693 (struttura, formula, ATC C10AX15); EMA SmPC (Nilemdo) e FDA Label per meccanismo, farmacocinetica, posologia e avvertenze; Nissen et al., CLEAR Outcomes, NEJM 2023, per gli esiti cardiovascolari. Consultate il 2026-08-13.