Management della Gotta e dell’Iperuricemia

L’obiettivo è portare l’acido urico al di sotto di 6 mg/dL, considerato il limite superiore della normalità. La gestione distingue due momenti, da affrontare in parallelo.

1. Abbassare l’uricemia (iperuricemia)

Portare l’uricemia sotto 6 mg/dL agendo su metabolismo ed escrezione, più correzione alimentare:

• bloccare la conversione della xantina in acido urico (uricostatici: Allopurinolo, Febuxostat) — sfrutta la maggiore solubilità della xantina;
• inibire il riassorbimento renale dell’acido urico (uricosurici: Uricosurici (Probenecid e Lesinurad)), con idratazione e alcalinizzazione delle urine;
• nei casi estremi (iperuricemia congenita, sindrome da lisi tumorale) degradare direttamente l’acido urico con un’uricasi: Pegloticase (Uricasi) nella gotta tofacea cronica refrattaria, rasburicase endovena nell’urgenza della lisi tumorale.

La strategia complessiva: manipolare escrezione e metabolismo, modificare lo stato infiammatorio, bloccare la funzione dei neutrofili.

2. Trattare l’attacco acuto di gotta

Mentre si abbassa l’uricemia il paziente può avere attacchi di gotta, fenomeni infiammatori da precipitazione dei cristalli. Si trattano con FANS e/o colchicina:

• FANS: controllo dell’infiammazione molto efficace. Il classico per la gotta è l’indometacina; l’uso cronico protratto può dare tossicità intestinale o renale, e per questo nella pratica si usano altrettanto spesso il naprossene (meglio tollerato sul versante cardiovascolare) o un coxib come l’etoricoxib quando il rischio gastrico è alto. → Classificazione dei FANS. ⚠️ L’acido acetilsalicilico è da evitare nell’iperuricemico: compete con l’acido urico per l’escrezione renale e peggiora l’uricemia.
• Colchicina: molto efficace ma tossica, usabile solo per pochi giorni (3-4).
• Steroidi: per infiammazione violenta, preferibilmente per via intrarticolare (infiltrazione con triamcinolone acetonide o acetato di metilprednisolone, entrambi in formulazione depot). La via sistemica (es. prednisone orale) è poco usata per le reazioni avverse metaboliche, ma indicata nella gotta multilocalizzata dove non si possono fare infiltrazioni ovunque. ⚠️ Prima di infiltrare va esclusa l’artrite settica, che alla vista è indistinguibile da un attacco gottoso: si esegue l’artrocentesi, che nella gotta mostra i cristalli di urato monosodico a birifrangenza negativa.
• Anti-IL-1: nel paziente refrattario o in cui FANS, colchicina e steroidi sono tutti controindicati si può bloccare a valle l’inflammasoma NLRP3 che i cristalli attivano, con anakinra o canakinumab. È l’opzione che chiude il cerchio con il meccanismo descritto in Iperuricemia e Gotta: sono i neutrofili richiamati dai cristalli, via IL-1β, a fare l’attacco.

Perché FANS e/o colchicina

La colchicina è molto efficace ma usabile solo per un brevissimo tempo (tossica); i FANS si possono protrarre più a lungo. Spesso si inizia con colchicina + FANS, poi si interrompe la colchicina e si prolunga il FANS, così da coprire sia l’acuto sia il periodo successivo.

🔗 Collegamenti

• Iperuricemia e Gotta — 📋 patologia trattata
• Colchicina — 💊 attacco acuto
• Allopurinolo — 💊 uricostatico
• Febuxostat — 💊 uricostatico
• Uricosurici (Probenecid e Lesinurad) — 💊 uricosurici
• Pegloticase (Uricasi) — 💊 uricasi
• Classificazione dei FANS — 💊 antinfiammatori
• Glucocorticoidi — 💊 antinfiammatori steroidei