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Schema Terapeutico della Profilassi del Rigetto

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Schema Terapeutico della Profilassi del Rigetto

Combinazione tipica di immunosoppressori usata per prevenire il rigetto di un trapianto, agendo sulle diverse fasi del riconoscimento immunitario.

Slide della lezione: le tappe dell’attivazione del linfocita T contro il graft — presentazione dell’antigene (MHC II · TCR · CD4), costimolazione B7-CD28, trascrizione, produzione di citochine, espansione clonale, migrazione nel tessuto. Ogni numero è un punto in cui uno dei farmaci dello schema interviene; qui è evidenziato il bersaglio del meccanismo 5 (deplezione cellulare).

Terapia di base

  • Mattina del trapianto: Tacrolimus (preferito alla Ciclosporina per la minore nefrotossicità; in alternativa Ciclosporina).
  • Primi 30-40-50 giorni: aggiunta di un glucocorticoide (in genere prednisone, a dosaggi sull’ordine dei 100 mg/die; per confronto, in un episodio acuto di sclerosi multipla il cortisone si dà a 1 g/die). Non si può proseguire a vita per gli effetti metabolici.
  • Terzo farmaco: Micofenolato (prima linea, antimetabolita selettivo per i linfociti).
  • Intorno all’intervento, Basiliximab (anti-recettore IL-2) il giorno prima e il giorno dopo.

Se si va verso il rigetto acuto

Dopo Tacrolimus/Ciclosporina, glucocorticoidi e Micofenolato, se il paziente vira verso il rigetto acuto si può aggiungere Sirolimus o Azatioprina. Se le cose vanno male si aggiungono anche Abatacept o Belatacept, oppure anticorpi deplezionanti (Thymoglobulin, OKT-3, Ig aspecifiche, Rituximab).

Logica per fasi

Più si allontana e si attenua la piena attivazione dei linfociti T, più si posticipa il rigetto: i farmaci coprono in serie le fasi iniziali (riconoscimento → attivazione → proliferazione).

La linea del tempo: giorno −1 Basiliximab (induzione) → giorno 0 Tacrolimus + glucocorticoide + Micofenolato → 30-50 giorni: si toglie il glucocorticoide → mantenimento a vita con Tacrolimus + Micofenolato → se il rene soffre: Sirolimus o Belatacept al posto del CNI → se compare il rigetto acuto: boli di steroide, Thymoglobulin, plasmaferesi + Rituximab nelle forme anticorpo-mediate.

flowchart TD
  A["GIORNO −1 e +1 — INDUZIONE<br/>Basiliximab (anti-CD25)"] --> B["GIORNO 0 — TERAPIA DI BASE"]
  B --> C["Tacrolimus (o Ciclosporina)<br/>→ blocca la calcineurina"]
  B --> D["Glucocorticoide ~100 mg/die<br/>→ inibisce l'espressione genica"]
  B --> E["Micofenolato<br/>→ blocca la sintesi de novo delle purine"]
  D --> F["30–50 GIORNI: si sospende lo steroide<br/>(effetti metabolici insostenibili a vita)"]
  C --> G["MANTENIMENTO A VITA<br/>Tacrolimus + Micofenolato, con TDM"]
  E --> G
  F --> G
  G --> H{"come va il graft?"}
  H -->|"la funzione renale peggiora"| I["sostituire il CNI:<br/>Sirolimus / Everolimus oppure Belatacept<br/>→ nessuna nefrotossicità"]
  H -->|"vira verso il rigetto acuto"| L["aggiungere Sirolimus o Azatioprina"]
  L --> M["se peggiora ancora:<br/>Abatacept / Belatacept"]
  M --> N["RESCUE — rigetto conclamato"]
  N --> O["cellulo-mediato → boli di steroide, Thymoglobulin"]
  N --> P["anticorpo-mediato → plasmaferesi,<br/>Ig aspecifiche, Rituximab"]
  G --> Q["RIGETTO CRONICO a 10–13 anni<br/>❌ nessuna terapia disponibile"]

Perché una combinazione e non un farmaco solo

Ogni farmaco dello schema colpisce un anello diverso della stessa catena: il Basiliximab maschera il recettore dell’IL-2, il Tacrolimus impedisce che l’IL-2 venga prodotta, il Micofenolato toglie i nucleotidi per proliferare, il glucocorticoide spegne la trascrizione infiammatoria a monte di tutto. Colpire più punti in serie consente di usare dosi più basse di ciascuno, e quindi di contenere le tossicità che ne limitano l’uso — la nefrotossicità del CNI, la mielotossicità dell’antimetabolita, gli effetti metabolici dello steroide. È il principio della terapia di combinazione applicato all’immunologia dei trapianti.

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