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Farmaci Antiepilettici

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Farmaci Antiepilettici

Indicazioni

La terapia dell’epilessia è prevalentemente farmacologica ed è riservata ai pazienti con diagnosi di epilessia; non va somministrata dopo una crisi isolata (vedi Criteri Diagnostici di Epilessia (ILAE)).

Meccanismo d’azione dell’acido valproico (schema PharmGKB). Fonte: Wikimedia Commons (pharmgkb, CC BY-SA 4.0).

Meccanismo d’azione

Circa una ventina di farmaci di classi diverse, con lo scopo di aumentare i meccanismi inibitori e ridurre quelli eccitatori (vedi Epilettogenesi). Agiscono generalmente sui canali ionici di membrana, in particolare sui canali del sodio voltaggio-dipendenti.

Effetti avversi

  1. Idiosincrasici/allergici: rari ma potenzialmente letali, richiedono la sospensione.
    • Cutanei: sindrome di Stevens-Johnson, spesso con carbamazepina o simili nei pazienti del Sud-Est asiatico o sudamericani.
    • Ematologici: anemia aplastica.
    • Gastroenterici: pancreatite o epatite fulminante.
  2. Dose-dipendenti (comuni a tutti): legati all’inibizione del SNC → sonnolenza, amnesie, cefalea, rallentamento ideo-motorio, difficoltà di memoria, disturbi dell’equilibrio, vertigini, nausea, tremore. Si controllano modulando la dose (finestra terapeutica piuttosto limitata).
  3. Farmaco-specifici non dose-dipendenti: dipendono dalla predisposizione individuale e possono ridurre molto la tolleranza al farmaco.
    • Acido valproico: aumento ponderale, perdita di capelli.
    • Fenitoina (oggi poco usata): irsutismo, iperplasia gengivale, bozze frontali prominenti.
    • Levetiracetam (metabolismo renale, molto facile da dosare): nell’anziano spesso irritabilità, confusione, perdita di memoria.

Scelta del farmaco

  • Sesso: alcuni antiepilettici non vanno dati alle donne in età fertile (interferiscono con la pillola anticoncezionale).
  • Tipo di crisi: alcuni farmaci funzionano meglio in certi tipi di crisi, anche se la distinzione non è netta.
  • Età: farmaci con effetti estetici (aumento di peso, perdita di capelli) si evitano nei giovani; altri possono interferire con il neurosviluppo o dare deficit di memoria nell’anziano.
  • Comorbidità:
    • epilessia + emicrania → topiramato (usato anche nella profilassi dell’emicrania);
    • epilessia + disturbo bipolare → acido valproico o carbamazepina (stabilizzanti dell’umore);
    • quasi tutti hanno metabolismo epatico ed escrezione renale, da considerare nella scelta.
  • Efficacia sul tipo di crisi: es. la carbamazepina funziona bene nelle crisi focali ma non va data nelle crisi generalizzate, perché rischia di peggiorarle.
  • Costo: i farmaci nuovi costano generalmente di più ma non sempre sono più efficaci.

Obiettivi della terapia

  • Libertà dalle crisi (il paziente conduce una vita normale, salvo il divieto per legge italiana di guidare mezzi di trasporto di persone, es. autobus).
  • Minimizzare gli effetti collaterali.
  • Massimizzare la compliance: ridurre al minimo il numero di assunzioni giornaliere e scegliere farmaci che interferiscano il meno possibile con lo stile di vita.

Approfondimento (dalla sbobina dell’anno precedente)

  • Compliance: molti fattori la limitano; si stima non superi il 70%. È comunque un valore buono: nei pazienti in profilassi primaria con cardioaspirina è circa il 40%. Esempio: l’acido valproico nell’Epilessia Mioclonica Giovanile (Sindrome di Janz).
  • Efficacia: circa 2/3 dei pazienti raggiungono la libertà dalle crisi in monoterapia; nel restante terzo servono più farmaci o si tratta di crisi farmacoresistenti, in cui l’obiettivo è ridurre il più possibile il numero di crisi, soprattutto quelle pericolose per la vita (tonico-cloniche generalizzate).
  • Posologia: si preferisce un unico farmaco (evitare politerapie) al dosaggio minimo efficace, data la finestra terapeutica stretta; si inizia a basse dosi e si aumenta progressivamente. È possibile il dosaggio plasmatico.
  • Crisi in corso di terapia: chiedere per prima cosa se il paziente assume altri farmaci o prodotti da banco. Spesso assume nutraceutici o prodotti erboristici consigliati da non medici, con un metabolismo che interferisce con quello dell’antiepilettico. Esempio: l’erba di San Giovanni (Hypericum), usata per ansia e stress, accelera notevolmente il metabolismo degli antiepilettici.

(Integrazione da: sbobina 23)

Crisi neonatali

Nei primi giorni di vita il farmaco più usato per il controllo delle crisi neonatali è il fenobarbital (barbiturico), seguito da fenitoina e lorazepam. Si somministra già alla prima crisi, per esempio nell’encefalopatia ipossico-ischemica (Trattamento dell’Encefalopatia Ipossico-Ischemica).

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