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Vancomicina

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Vancomicina

Struttura

Glicopeptide formato da un disaccaride (glucosio + vancosamina) su uno scheletro peptidico di 7 amminoacidi. È una molecola molto grande, per questo si somministra per via endovenosa. L’unica eccezione orale è l’infezione da Clostridium difficile, in cui deve agire nel tratto gastrointestinale (per via orale è scarsamente assorbita, quindi inefficace sulle infezioni sistemiche).

Capostipite dei glicopeptidi (con la Teicoplanina): come i β-lattamici inibiscono la sintesi della parete, ma non hanno le PBP come bersaglio — per questo sono attivi su Gram+ resistenti alle β-lattamine (MRSA, enterococchi, C. difficile). Scarsa attività sui Gram− per l’alto PM (>1500 Da) e la polarità, che impediscono la penetrazione della membrana esterna.

Meccanismo d’azione e resistenza

Agisce sul 3° stadio della sintesi del peptidoglicano: si lega con alta affinità al dipeptide terminale D-alanina-D-alanina (D-Ala-D-Ala) dei precursori, formando legami a idrogeno. Impedisce così transpeptidasi e transglicosilasi → blocco della polimerizzazione, alterata permeabilità e lisi.

Resistenza (per lo più plasmidica): mutazione del bersaglio in D-Ala-D-Lattato (o D-Ala-D-Serina), non più riconosciuto dal glicopeptide. Sempre più ceppi di Enterococco (un tempo sensibili a vanco/genta/ampicillina) sono resistenti — dato critico, perché l’associazione aminoglicoside + inibitore della parete è l’approccio d’elezione contro l’enterococco.

Spettro e dosaggio

Antibiotici battericidi tempo-dipendenti con breve effetto post-antibiotico. Spettro limitato a cocchi e bacilli Gram+: stafilococchi Met-R, streptococchi, enterococchi (batteriostatica), Bacillus anthracis, Corynebacterium diphtheriae; tra gli anaerobi C. difficile e C. perfringens. Per i Gram− serve l’associazione. Il target PK/PD è il rapporto AUC/MIC (vedi Antibiotici AUC-dipendenti). I nuovi (lipo)glicopeptidi (es. Dalbavancina) sono utili per la lunghissima durata d’azione.

Farmacocinetica, indicazioni, posologia

Scarsamente assorbita per os → uso orale topico nella colite pseudomembranosa da C. difficile (insorta in corso di clindamicina) ed enterocolite stafilococcica (0,125–0,5 g ogni 6 h, 5–10 gg). Per via parenterale: infusione ev lenta e diluita (l’im è molto dolorosa), per limitare la vasodilatazione da istamina. Si distribuisce in fluido pleurico/pericardico/ascitico/sinoviale; penetra nel liquor con meningi infiammate. Legame proteico 30–50%, t½ ~6 h, metabolismo scarso (~5%), eliminazione renale per filtrazione in forma attiva (80–90% nelle urine/24 h).

Trattamento d’elezione (ev) di sepsi ed endocarditi stafilococciche/streptococciche resistenti alle β-lattamine (0,5 g ogni 6 h); nelle endocarditi enterococciche + aminoglicoside. Utile (± rifampicina) in osteomieliti, polmoniti, infezioni dei tessuti molli.

Switch terapeutici

Nella terapia antibiotica si praticano due switch, applicabili anche alla vancomicina:

  • Da terapia empirica a mirata: si inizia con antibiotico ad ampio spettro in base alla localizzazione del germe; dopo coltura e antibiogramma si passa a uno spettro più stretto.
  • Da endovenosa a orale: necessario per la dimissione e la prosecuzione a domicilio (più resta in ospedale, più il paziente rischia infezioni). Per la vancomicina questo switch prevede però la sostituzione del farmaco, data la scarsa attività orale nelle infezioni non gastrointestinali. Un’alternativa è usare un antibiotico a lunga durata d’azione somministrato in day hospital dopo la dimissione.

Tossicità

  • Red person’s syndrome: prurito, arrossamento della parte superiore del corpo, angioedema, ipotensione, tachicardia, dolore muscolare. Compare entro 30 minuti dall’inizio dell’infusione e termina un’ora dopo la fine; dovuta alla slatentizzazione del rilascio di istamina. La ridotta incidenza recente suggerisce che fosse legata a contaminanti nelle preparazioni.

  • Nefrotossicità: la vancomicina è escreta dal rene; serve il monitoraggio della funzionalità renale, soprattutto nel nefropatico o in chi assume altri farmaci a escrezione renale (anche qui il calo di incidenza negli anni suggerisce un ruolo delle impurità).
  • Ototossicità: rara, con prurito e calo dell’udito sulle frequenze alte, più frequente in chi assume già farmaci ototossici.
  • Altre: reazioni cutanee e tromboflebiti chimiche.

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