Cluster — Motilità Oculare e Pupille
Due sistemi che condividono l’occhio ma rispondono a logiche diverse. La motilità estrinseca è organizzata su due piani — nucleare/nervoso e sovranucleare — e il piano colpito si riconosce da un solo dato clinico: la diplopia c’è se gli occhi si muovono in modo dissociato, non c’è se si muovono insieme. La motilità intrinseca è un arco riflesso corto, e l’anisocoria si legge chiedendosi quale delle due pupille sia quella patologica e in quale luce. Il cluster tiene insieme i due sistemi perché l’esame clinico li esplora nello stesso momento.
Il sistema oculomotore estrinseco
- Motilità Oculare Estrinseca — i sei muscoli, i tre nervi, l’esame nelle posizioni di sguardo
- Diplopia — quando compare e quando no: il criterio che separa nucleare e sovranucleare → se entrambi gli occhi si fermano insieme, la lesione è sopra il nucleo
Il controllo sovranucleare
- Controllo Sovranucleare dei Movimenti Oculari — centri frontali e pontino-mesencefalici, saccadi e inseguimento
- Paralisi dello Sguardo — orizzontali e verticali, senza diplopia; la deviazione oculare nelle crisi
- Oftalmoplegia Internucleare — la lesione del fascicolo longitudinale mediale e la sindrome dell’uno e mezzo
- Sindrome di Parinaud — deficit dello sguardo verticale da lesione del tetto mesencefalico
- Riflesso Vestibolo-Oculare — stabilizza lo sguardo e, nel comatoso, testa l’integrità del tronco
Quando il problema è nel muscolo
- Oftalmoparesi Miopatiche — simmetriche e senza diplopia: come distinguerle dalla miastenia
La motilità intrinseca e le pupille
- Riflesso Fotomotore — l’arco afferente-efferente e la risposta consensuale
- Motilità Oculare Intrinseca e Anisocoria — refertazione, quale pupilla è patologica, midriasi isolata → da qui si dirama la diagnosi differenziale delle anisocorie
- Difetto Pupillare Afferente Relativo (Marcus Gunn) — segno di lesione afferente pre-chiasmatica
- Sindrome di Horner — miosi, ptosi e anidrosi da lesione della via ortosimpatica
- Pupilla di Adie — pupilla tonica idiopatica, con dissociazione luce-accomodazione
- Pupilla di Argyll Robertson — l’anisocoria mesencefalica da lesione dei nuclei pretettali
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