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Neurite Ottica

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Neurite Ottica

Definizione

Infiammazione del nervo ottico, l’unico nervo cranico che fa parte del SNC. È il sintomo più comune della Sclerosi Multipla e caratterizza anche le due principali varianti: la Malattia da Anticorpi Anti-MOG (MOGAD) e i Disturbi dello Spettro della Neuromielite Ottica (NMOSD).

È una delle presentazioni in assoluto più frequenti di malattia demielinizzante. La SM ne è la causa più frequente, ma molte altre malattie causano neurite ottica (retrobulbare e non) con sintomi molto simili.

Sedi

  • Porzione immediatamente vicina al bulbo: dà papilledema e un’infiammazione visibile al fondo dell’occhio (Papilledema, Fundus Oculi (Esame Oftalmoscopico)).
  • Porzione più posteriore → neurite ottica retrobulbare: fondo dell’occhio normale, ma il paziente non vede (Lesioni Pre-chiasmatiche).
  • Canalicolo osseo: caso raro ma emergenza, perché il nervo infiammato viene schiacciato e si danneggia irreversibilmente. Si cerca di iniziare il cortisone endovena entro 24 ore, dopo aver eseguito TC encefalo e rachicentesi.

Neurite ottica nella SM

Nella grande maggioranza dei casi è retrobulbare ed esordisce in modo subacuto:

  • dolore ai movimenti oculari (muovendo l’occhio si stira il nervo ottico infiammato);
  • discromatopsia: i colori non sono più distinti bene, tipicamente il rosso appare più arancione, con differenza tra i due occhi;
  • calo del visus, descritto come un velo o un annebbiamento (raramente come “vedere nero”): perdita variabile di decimi fino a 1/10; alcuni pazienti perdono completamente la vista da quell’occhio.

È più comune che colpisca un solo nervo; una neurite ottica bilaterale è un campanello d’allarme per una variante (MOGAD, NMOSD).

Esame obiettivo

  • Riflesso fotomotore: illuminando l’occhio malato l’occhio controlaterale non risponde; illuminando l’occhio sano il malato risponde, perché il III nervo cranico funziona (Difetto Pupillare Afferente Relativo (Marcus Gunn), Riflesso Fotomotore).
  • Edema della papilla: può esserci, ma di solito manca perché il problema è più posteriore.

Diagnosi

  • Visita oculistica con valutazione del fundus.
  • RM con sequenze dedicate ai nervi ottici (sequenze “dixon”: FLAIR focalizzate sui nervi ottici, con soppressione del grasso orbitario) che mostrano il nervo infiammato iperintenso. Nell’immagine: in A nervo ottico infiammato (freccia); in B coinvolgimento di tutto il decorso del nervo; in C, D ed E coinvolgimento bilaterale. Spesso l’iperintensità si vede anche in RM non mirate.

  • La RM dei nervi ottici si fa solo alla prima presentazione con neurite ottica: dopo la diagnosi è improbabile che episodi successivi abbiano altre cause.
  • OCT, in acuto e a distanza, per supportare la diagnosi o documentare un’infiammazione pregressa (OCT (Tomografia a Coerenza Ottica)).
  • Potenziali evocati visivi (Potenziali Evocati Visivi).

Terapia ed evoluzione

In acuto si danno gli steroidi: spenta l’infiammazione il paziente riprende a vedere, con recupero sostanzialmente completo; rarissimi i pazienti che non recuperano.

Diagnosi differenziale

  • Per il neurologo: sostanzialmente la Malattia da Anticorpi Anti-MOG (MOGAD) e i Disturbi dello Spettro della Neuromielite Ottica (NMOSD); raramente altre patologie autoimmuni del SNC, verso cui ci si orienta di solito già prima della neurite ottica.
  • Per l’oculista: neuropatie ottiche carenziali, ischemiche, ereditarie, compressive, ecc., che in acuto si presentano in modo molto simile. Nel dubbio vascolare si esegue la fluoroangiografia, che permette all’oculista di dirimere il dubbio.

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