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RM nella Sclerosi Multipla

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RM nella Sclerosi Multipla

Ruolo

Il work-up diagnostico della Sclerosi Multipla è rimasto invariato negli ultimi 20 anni: all’esordio si esegue una RM di encefalo e midollo con mezzo di contrasto, secondo linee guida specifiche.

  • Follow-up: non si usa più il mezzo di contrasto, perché interessa sapere se ci sono lesioni nuove più che lesioni attive: una lesione nuova indica che la terapia non sta funzionando.
  • L’imaging va eseguito in un centro con una neuroradiologia, possibilmente specializzata in SM: il neuroradiologo deve aver visto centinaia di RM di pazienti con SM, altrimenti si perde gran parte dell’utilità dell’esame.

Aspetto delle lesioni

Nelle sequenze FLAIR (simili alle T2, con soppressione del segnale del liquor) le lesioni demielinizzate appaiono bianche (iperintense). Non è possibile dire se siano attive o no: potrebbero essere in fase iniziale, in risoluzione o cicatrici (Risonanza Magnetica - Principi e Sequenze (T1, T2, FLAIR)).

Dopo mezzo di contrasto le lesioni attive captano in molti modi diversi: a cercine (ad anello) oppure in toto. Le diverse modalità non indicano fasi diverse: sono semplicemente lesioni attive.

Attenzione ai tempi: spesso i pazienti non eseguono la RM in centri SM. Poiché le cellule immunitarie escono dalle venule, se l’immagine è acquisita troppo presto dopo il contrasto (quando è ancora nelle arterie) le prese di contrasto possono non vedersi. Tra l’ultima sequenza prima dell’iniezione e l’acquisizione post-contrasto devono passare almeno 10 minuti.

A sinistra una T2 con lesioni sottotentoriali, a destra lesioni midollari: le lesioni possono trovarsi ovunque nel SNC.

Queste lesioni si vedono in molte altre patologie e non sono assolutamente tipiche; è più tipica della SM la distribuzione periventricolare con forma ovoidale ben definita. Nei pazienti ci sono comunque anche lesioni molto meno tipiche.

Caratteristiche delle lesioni encefaliche

  • Ben demarcate e ovoidali, non sfumate, nebulose o “a cotton fioc”. Possono essere di forma irregolare, purché ben demarcate e brillanti: iperintense in T2 (TR lungo) e FLAIR.
  • Quando sottocorticali spesso risparmiano le fibre a U (sostanza bianca che nelle circonvoluzioni passa da un giro all’altro), ma possono anche coinvolgerle: questo orienta la diagnosi differenziale con altre patologie della sostanza bianca.
  • Presa di contrasto molto variabile (omogenea, ad anello aperto; con contrasti seriati cambierebbe aspetto, ma non si fa). Una lesione che capta a cercine può essere scambiata per un ascesso cerebrale, ma la SM può dare questa morfologia; il cambiamento della captazione nei giorni non indica di per sé una lesione non infiammatoria.
  • Sedi tipiche: periventricolare, sottocorticale (sotto la corteccia), midollo; possibili anche lesioni corticali, perché anche la sostanza grigia contiene un po’ di mielina.
  • Le lesioni della SM sono quasi tutte perivenulari (Segno della Vena Centrale); non è una caratteristica patognomonica, perché tutte le infiammazioni e infezioni del SNC sono perivenulari (l’attivazione immunitaria avviene lì).

Caratteristiche delle lesioni midollari

  • Corte: interessano meno di 3 segmenti midollari.
  • Periferiche (decentrate): al centro c’è la sostanza grigia; a differenza della lesione ischemica sono decentrate.
  • Occupano meno del 50% della superficie midollare in sezione, di solito un quarto o meno.
  • In sagittale appaiono gonfie; quando si risolvono non lasciano un “buco”, di solito il midollo recupera.
  • Un tempo si riteneva inutile la RM midollare nel paziente senza sintomi midollari (il midollo è stretto e ogni lesione darebbe sintomi): non è vero, e il midollo va studiato nel follow-up, soprattutto se il paziente ha già avuto sintomi midollari.

Nell’immagine: lesioni midollari nelle varie sequenze, tra cui una cervicale vicino a una protrusione, e lesioni periferiche. Le sezioni trasversali sono difficili da ottenere anche in centri specializzati e mostrano una lesione che non occupa mai più del 50% del midollo. Le sagittali non sono richieste per la SM, ma conviene farle nel dubbio di una lesione ischemica.

Protocolli

Esiste un protocollo di minima, a cui si aggiungono sequenze per vedere le lesioni “cronicamente attive” e la venula centrale.

RM encefalo

  • Raccomandate (indispensabili): FLAIR sagittale, FLAIR assiale, T1 dopo contrasto, T2 assiale. La maggior parte, soprattutto FLAIR e T1, deve essere 3D (ricostruibile nei tre piani) e a strato sottile.
  • Opzionali ma consigliate: DIR (double inversion recovery), per vedere la corteccia e le lesioni corticali, soprattutto all’inizio.
  • Altre sequenze sono molto specifiche dei centri SM.
  • Un centro non SM, per risparmiare tempo, esegue spesso T1 sagittale, FLAIR assiale e T2 coronale: sufficienti per ictus o tumore, non per valutare la SM.
  • In un centro adeguato ogni sequenza è acquisita nei tre piani: anche piccoli movimenti rendono difficile localizzare un punto, per questo il paziente viene immobilizzato. L’esame dura circa 45 minuti, motivo per cui i centri non specializzati tendono a tagliare sequenze.

RM midollo

  • Non serve richiedere tutto il rachide (il midollo termina a livello lombare): si richiede il rachide cervico-dorsale con quesito “sospetto di sclerosi multipla”; il neuroradiologo esperto allunga la finestra dorsale per coprire tutto il midollo senza occupare un altro slot.
  • Servono almeno le T2 sagittali e le STIR (una sorta di FLAIR del midollo, che elimina il manicotto di liquor iperintenso). Le T2 si fanno dopo mezzo di contrasto.
  • Il midollo è una struttura sottile immersa nel liquor e, con il paziente sdraiato, non sta necessariamente dritto: servono molti piani per vederlo tutto. Se neuroradiologo e tecnico non sono esperti le lesioni non vengono viste.

RM nervo ottico

Esistono protocolli con sequenze che sopprimono il segnale del grasso orbitario e mostrano l’iperintensità del nervo ottico in corso di Neurite Ottica.

Lesioni corticali

Negli ultimi 10 anni si è scoperto che la SM colpisce anche la sostanza grigia, soprattutto dove ci sono lesioni molto sottocorticali, perché anche la corteccia contiene mielina.

  • Si vedono solo in sequenze DIR, che si eseguono sempre.
  • Non danno sintomi focali ma un deterioramento nel tempo: averne molte è un fattore di rischio per decadimento cognitivo, che è lo stesso indipendentemente dalla loro localizzazione e non somiglia alle comuni demenze (Deficit Cognitivi nella Sclerosi Multipla). Nei pazienti va monitorato che non se ne formino troppe.
  • Esistono diversi tipi di lesioni corticali, classificati per lo più su base radiologica.

Sequenze avanzate

⚠️ Indicazioni del docente

  • I paragrafi su RM encefalo e RM midollo (protocolli) sono stati solo accennati a lezione.
  • La classificazione dei tipi di lesioni corticali non è richiesta all’esame.

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