Spironolattone

Scheda-farmaco — capostipite della classe Diuretici Risparmiatori di Potassio, citato in Assorbimento Epiteliale di Sodio e Glucosio come antagonista dell'aldosterone. Il meccanismo di classe sta nella nota madre: qui trovi ciò che distingue questa molecola. Dati da fonti autorevoli, aggiornati al 2026-08-08.

Classe: antagonista del recettore mineralcorticoide (MRA), diuretico risparmiatore di potassio, steroideo · ATC: C03DA01 · Nomi commerciali (IT): Aldactone, Spirolang, Uractone · PubChem CID 5833

Perché questa molecola

Tre motivi, e sono di natura diversa.

1. È il capostipite ed è steroideo. La sua struttura è quella dell’aldosterone: è un antagonista competitivo che occupa lo stesso recettore mineralcorticoide senza attivarlo. Ma proprio perché è uno steroide, non riesce a distinguere bene fra i recettori nucleari: lega anche il recettore degli androgeni e quello del progesterone. Da qui la ginecomastia dose-dipendente che è il suo marchio, e che il derivato più selettivo — l’eplerenone — non dà.

2. Non è (solo) un diuretico. È l’unico farmaco della sua classe che ha dimostrato una riduzione della mortalità nello scompenso cardiaco (studio RALES, NEJM 1999: −30% di mortalità nella NYHA III–IV con 25 mg/die). E il beneficio non passa dalla diuresi — a quella dose l’effetto natriuretico è trascurabile — ma dal blocco degli effetti pro-fibrotici dell’aldosterone sul miocardio. È l’esempio che dimostra come un farmaco possa “cambiare classe” quando se ne capisce meglio il bersaglio.

3. È un profarmaco. L’attività è in gran parte sostenuta dal metabolita canrenone, con emivita molto più lunga della molecola madre — il che spiega la latenza d’azione di 2–3 giorni.

Struttura

Struttura 2D dello spironolattone (PubChem CID 5833). Formula C₂₄H₃₂O₄S, PM 416,6 g/mol.

Steroide con anello lattonico spiro-condensato (da cui il nome) e un gruppo tioacetile. La somiglianza con l’aldosterone è ciò che gli dà l’affinità per il recettore mineralcorticoide; la stessa somiglianza con gli altri steroidi è ciò che gli toglie la selettività.

Farmacodinamica

Catena d’azione: spironolattone → antagonismo competitivo del recettore mineralcorticoide citoplasmatico nella cellula principale del dotto collettore → l’aldosterone non attiva la trascrizione → meno ENaC e meno K⁺-ATPasi in membrana → ↓riassorbimento di sodio e ↓escrezione di potassio.

flowchart TD
  A["ALDOSTERONE"] --> B["recettore mineralcorticoide<br/>(recettore nucleare citoplasmatico)"]
  C["SPIRONOLATTONE / canrenone"] -->|"antagonismo competitivo"| B
  B --> D["traslocazione nel nucleo → trascrizione"]
  D --> E["↑ ENaC luminale"]
  D --> F["↑ Na⁺/K⁺-ATPasi baso-laterale"]
  E --> G["riassorbimento di Na⁺, escrezione di K⁺"]
  C --> H["↓ ENaC e ↓ Na⁺/K⁺-ATPasi"]
  H --> I["natriuresi modesta + RISPARMIO di K⁺"]
  C --> J["blocco del MR nel MIOCARDIO e nel vaso"]
  J --> K["↓ fibrosi e rimodellamento<br/>→ ↓ MORTALITÀ nello scompenso (RALES)"]
  C --> L["⚠️ lega anche i recettori<br/>androgenico e progestinico"]
  L --> M["ginecomastia, impotenza,<br/>irregolarità mestruali"]

Il confronto con l’amiloride è il punto della classe: lo spironolattone agisce a monte, sulla trascrizione, quindi è lento e funziona solo se c’è aldosterone; l’amiloride tappa il canale già presente, quindi è rapida e aldosterone-indipendente.

Farmacocinetica

• Biodisponibilità: ~90%, aumentata dall’assunzione con il cibo.
• Profarmaco: in larga parte sì → canrenone (metabolita attivo principale) e 7α-tiometil-spironolattone.
• Metabolismo: epatico esteso, first-pass importante.
• Emivita: ~1,4 ore la molecola madre, ~16–20 ore il canrenone — è quest’ultima a determinare la posologia monogiornaliera.
• ⚠️ Latenza: effetto pieno dopo 2–3 giorni, perché richiede il ricambio delle proteine trascritte. Va ricordato quando si aggiusta la terapia: non si aumenta la dose dopo 24 ore di apparente inefficacia.
• Eliminazione: renale e biliare, come metaboliti.

Posologia e monitoraggio

• Scompenso cardiaco: 12,5–25 mg/die (dose “anti-fibrotica”, non diuretica).
• Ascite cirrotica: 100–400 mg/die — qui è il diuretico di prima scelta, perché la cirrosi si accompagna a iperaldosteronismo secondario.
• Iperaldosteronismo primario: 100–400 mg/die.
• ⚠️ Monitoraggio obbligatorio: potassiemia e creatininemia al basale, dopo 1 settimana, dopo 1 mese, poi ogni 3 mesi — e sempre dopo ogni aggiunta di ACE-inibitore, sartano o FANS. Nel post-RALES si sono registrati ricoveri e decessi per iperkaliemia dovuti proprio alla mancata applicazione di questo monitoraggio.

Tossicità

• ⚠️ Iperkaliemia — la più pericolosa, fino all’arresto cardiaco.
• ⚠️ Ginecomastia — dose-dipendente e tempo-dipendente: rara a 25 mg/die, oltre il 50% ai dosaggi alti usati nella cirrosi. Spesso dolorosa; reversibile alla sospensione, ma non sempre completamente se protratta. È la causa più frequente di interruzione della terapia.
• Nella donna: irregolarità mestruali, amenorrea, tensione mammaria. Nell’uomo: impotenza, riduzione della libido.
• Acidosi metabolica ipercloremica; iponatriemia.
• Nausea, diarrea, sonnolenza, cefalea.

⚠️ Attenzione

• Controindicazioni: potassiemia > 5,5 mmol/L; insufficienza renale grave (eGFR < 30); anuria; morbo di Addison; associazione con altri risparmiatori di potassio o con supplementi di K⁺.
• Gruppi speciali: anziano e diabetico → rischio di iperkaliemia molto maggiore; gravidanza → attraversa la placenta e ha attività antiandrogena, rischio di femminilizzazione del feto maschio (si preferisce l’amiloride se serve un risparmiatore); allattamento → il canrenone passa nel latte.
• ⚠️ Interazioni rilevanti:
  • ACE-inibitori, sartani, sacubitril/valsartan → iperkaliemia. È l’associazione standard nello scompenso, quindi il rischio va gestito, non evitato: dose bassa e controlli.
  • FANS → riducono filtrato e renina; peggiorano sia l’iperkaliemia sia l’efficacia diuretica.
  • Digossina → lo spironolattone ne riduce la clearance e interferisce con alcuni dosaggi immunometrici della digossinemia (il canrenone dà cross-reattività) → attenzione a interpretare il TDM.
  • Litio → ridotta escrezione, rischio di tossicità.
• Antidoto: nessuno; l’iperkaliemia si tratta con calcio gluconato, insulina+glucosio, chelanti del potassio.

Posto in terapia

Prima scelta nell’ascite da cirrosi e nell’iperaldosteronismo primario. Cardine terapeutico — non semplice diuretico — nello scompenso cardiaco a frazione d’eiezione ridotta, dove è raccomandato dalle linee guida sulla base di RALES. Usato inoltre nell’ipertensione resistente (spesso la quarta molecola) e, off-label, in dermatologia ed endocrinologia femminile per acne, irsutismo e sindrome dell’ovaio policistico, sfruttando proprio l’effetto antiandrogeno che altrove è un effetto avverso. In commercio in Italia. Quando la ginecomastia è limitante si passa all’eplerenone, più selettivo per il recettore mineralcorticoide.

🔗 Compare in

• Diuretici Risparmiatori di Potassio — la nota di classe: capostipite degli antialdosteronici.
• Assorbimento Epiteliale di Sodio e Glucosio — l’antagonista dell’aldosterone che regola ENaC e Na⁺/K⁺-ATPasi.
• Selettività mineralcorticoide e 11β-HSD — il recettore mineralcorticoide, suo bersaglio.
• Amiloride — l’altro modo di risparmiare potassio, aldosterone-indipendente.

Fonti: PubChem CID 5833 (struttura, formula, ATC C03DA01); DailyMed SPL e SmPC per posologia, controindicazioni e interazioni; Pitt B. et al., «The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure» (RALES), N Engl J Med 1999; sbobine 08 e 19 per il taglio didattico. Consultate il 2026-08-08.