Voriconazolo

Scheda-farmaco — singola molecola della classe Azoli (Antifungini). Il meccanismo di

classe sta nella nota madre: qui trovi ciò che distingue questa molecola. Dati da fonti autorevoli, aggiornati al 2026-08-14.

Classe: triazolo di seconda generazione · ATC: J02AC03 · Nomi commerciali (IT): Vfend · PubChem CID 71616

Perché questa molecola

È il farmaco di prima linea dell’aspergillosi invasiva, e già questo basterebbe. Ma è anche l’azolo in cui il dosaggio è più difficile, per due ragioni che si sommano: la sua cinetica è non lineare (il metabolismo si satura, quindi un piccolo aumento di dose produce un grande aumento di concentrazione) ed è metabolizzato dal CYP2C19, un enzima fortemente polimorfico — il 15–20% degli asiatici è slow metabolizer e raggiunge concentrazioni molto più alte a parità di dose. Il risultato è che il TDM non è un optional: sotto il range il paziente non guarisce, sopra il range diventa neurotossico.

Ha infine due effetti avversi che nessun altro azolo condivide e che vanno anticipati al paziente: i disturbi visivi transitori (fotopsie, visione “colorata”, fino a un terzo dei trattati) e le allucinazioni visive o uditive — se il paziente non è avvisato, il primo pensiero del reparto è una consulenza psichiatrica.

Struttura

Struttura 2D del voriconazolo (PubChem CID 71616). Formula C₁₆H₁₄F₃N₅O, PM 349,3 g/mol.

Deriva dal Fluconazolo per sostituzione di un anello triazolico con una fluoropirimidina e aggiunta di un gruppo metilico: è quella modifica che gli apre lo spettro sull’Aspergillus.

Farmacodinamica

Catena d’azione: voriconazolo → inibisce la lanosterolo 14-α-demetilasi (CYP51 fungino) → blocco della sintesi dell’ergosterolo + accumulo di 14-α-metilsteroli → danno di membrana; sulle muffe l’effetto è fungicida, sui lieviti fungistatico.

flowchart TD
  A["voriconazolo"] --> B["CYP51 fungino (14-α-demetilasi)"]
  B --> C["blocco ergosterolo + 14-α-metilsteroli tossici"]
  C --> D["FUNGICIDA sulle muffe: Aspergillus, Scedosporium, Fusarium"]
  C --> E["fungistatico sui lieviti: Candida, incluse krusei e glabrata"]
  F["Mucorales"] -.->|NON coperti: rischio di mucormicosi breakthrough| A
  G["CYP2C19 · 2C9 · 3A4 umani"] --> H["metabolismo saturabile → cinetica NON lineare"]
  H --> I["TDM obbligatorio"]

Farmacocinetica

• Biodisponibilità: ottima (~96%), ridotta del 30% dal pasto ricco di grassi → assunzione a stomaco vuoto, 1–2 ore prima o dopo i pasti.
• Distribuzione: buona penetrazione nel liquido cerebrospinale e nell’occhio — utile nelle forme cerebrali e nell’endoftalmite.
• Metabolismo: epatico estensivo via CYP2C19 (principale), CYP2C9 e CYP3A4, senza metaboliti attivi. È a sua volta inibitore del CYP3A4 → interazioni.
• Cinetica: non lineare per saturazione del metabolismo.
• Emivita: ~6 h (dipendente dalla dose) → 2 somministrazioni/die.
• Formulazione ev: contiene sulfobutiletere-β-ciclodestrina (SBECD) come veicolante, che si accumula nell’insufficienza renale — è il motivo per cui con clearance < 50 mL/min si preferisce la via orale o si passa all’Isavuconazolo.

Posologia e monitoraggio

Dose di carico 6 mg/kg ev ogni 12 h per due dosi, poi mantenimento 4 mg/kg ev ogni 12 h (per os 200 mg × 2/die). TDM obbligatorio allo steady state, di norma dal 5° giorno: si punta a una concentrazione di valle di 1–5,5 mg/L — sotto 1 mg/L si è in sottodosaggio, sopra 5–6 mg/L compaiono neurotossicità e allucinazioni. Vanno controllate transaminasi, funzione renale (se in terapia endovenosa, per la ciclodestrina) ed ECG per il QT.

Tossicità

• Disturbi visivi (30%): fotopsie, visione offuscata, alterata percezione dei colori — reversibili, compaiono ~30 minuti dopo la dose.
• Allucinazioni visive e uditive, encefalopatia, confusione: dose-correlate.
• Epatotossicità di classe, da monitorare.
• Prolungamento del QT e torsione di punta.
• Fototossicità cutanea grave; nelle terapie prolungate è documentato un rischio aumentato di carcinoma squamocellulare della cute → fotoprotezione rigorosa e sorveglianza dermatologica.
• Periostite fluorurata con dolori ossei diffusi nelle terapie lunghe (il farmaco contiene fluoro).

⚠️ Attenzione

• Controindicazioni: co-somministrazione con Rifampicina, carbamazepina, fenobarbital, efavirenz ad alte dosi, ritonavir (induttori che lo azzerano) e con sirolimus, pimozide, chinidina (substrati che accumula).
• Gruppi speciali: insufficienza renale → evitare la formulazione ev per la ciclodestrina; insufficienza epatica → dose di mantenimento dimezzata; gravidanza controindicata (teratogeno nell’animale).
• Interazioni rilevanti: ↑ Ciclosporina, tacrolimus, everolimus, ↑ warfarin, ↑ statine, ↑ benzodiazepine; forte suscettibilità agli induttori enzimatici. Vedi Citocromi P450.

Resistenza

Preoccupa in particolare l’Aspergillus fumigatus con mutazioni del gene CYP51A (TR34/L98H), selezionate dall’uso agricolo dei fungicidi azolici e quindi presenti anche in pazienti mai esposti al farmaco: è una resistenza ambientale, non acquisita in terapia. Attenzione anche alla mucormicosi breakthrough, che emerge proprio perché il voriconazolo non copre i Mucorales — coperti invece da Posaconazolo e Isavuconazolo.

Posto in terapia

Prima linea nell’aspergillosi invasiva, dove ha dimostrato una sopravvivenza superiore all’Amfotericina B. Indicato inoltre nelle infezioni da Scedosporium e Fusarium, nelle candidosi invasive da ceppi fluconazolo-resistenti e nell’endoftalmite fungina. In commercio in Italia.

🔗 Compare in

• Azoli (Antifungini) — prima linea per l’aspergillosi invasiva; polimorfismi del CYP2C19.

Fonti: PubChem CID 71616 (struttura, formula, ATC J02AC03); EMA SmPC e DailyMed SPL per posologia, range di TDM, ciclodestrina e avvertenze; IDSA Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Aspergillosis (2016) per il posto in terapia. Consultate il 2026-08-14.