Afasie Progressive Primarie

Definizione

Le afasie progressive primarie sono afasie isolate di origine neurodegenerativa, lentamente ingravescenti, che possono precedere anche di molti anni le altre manifestazioni di demenza. Possono essere fluenti o non fluenti, ma differiscono dalle afasie lesionali classiche (vedi Afasie): nelle malattie neurodegenerative degenerano, più o meno, tutti i neuroni delle aree del linguaggio.

Quanto si sa deriva dall’osservazione, non da una spiegazione: non si è capito quale proteina alterata comprometta quale sistema neurale deputato a quale funzione linguistica.

Storia

• 1982 — Mesulam: descrive pazienti con disturbo afasico isolato, in genere fluente, che peggiora molto lentamente (indice di malattia neurodegenerativa). Per molti anni, anche dieci, restano solo afasici, poi spesso evolvono verso una demenza globale (memoria, comportamento). La fase di afasia isolata prende il nome di afasia progressiva primaria (in precedenza afasia lentamente ingravescente o afasia di Mesulam). Alcuni pazienti non sviluppano mai una demenza conclamata, probabilmente perché muoiono prima.
• 1996 — Grossman: identifica pazienti con afasia progressiva primaria non fluente: linguaggio sempre più povero, frasi brevissime, disprosodia, tendenza al mutacismo → afasia progressiva non fluente.
• 2004 — Gorno-Tempini: descrive un sottogruppo fluente → afasia progressiva logopenica.
• 1975 — Warrington: aveva già descritto una demenza da impoverimento del “magazzino di memoria” delle conoscenze semantiche (enciclopediche, concettuali: es. il significato delle parole) → demenza semantica, che colpisce soprattutto il linguaggio perché si perde il significato delle parole: afasia progressiva semantica.

Le tre varianti

Con il neuroimaging (PET, RM funzionale) si sono riconosciute sedi di degenerazione specifiche; istopatologicamente, nelle aree alterate si trovano accumuli di proteine anomale specifici per ogni tipo.

	Non fluente (agrammatica)	Logopenica	Semantica
Fluenza	non fluente	fluente	fluente
Sede	lobo frontale posteriore e insula sinistra	temporo-parietale sinistra (post-rolandica)	temporale anteriore (polo temporale)
Proteina	Tau (come nelle demenze fronto-temporali)	β-amiloide extracellulare e Tau (come nell’Alzheimer)	ubiquitina e TDP-43 (come nelle forme temporali della demenza fronto-temporale)
Evoluzione tipica	demenza fronto-temporale frontale	malattia di Alzheimer	demenza semantica

Afasia progressiva non fluente (agrammatica)

Il linguaggio si impoverisce per perdita della struttura grammaticale: grossa riduzione dell’eloquio, non fluenza assoluta, nessun funtore grammaticale (tralascia congiunzioni, articoli, desinenze; verbi all’infinito): “io stare male”, “bimbo no viene”. È il linguaggio telegrafico, simile a quello dell’Afasia Transcorticale Motoria.

Si associa ad aprassia del linguaggio: il paziente non riesce ad atteggiare correttamente i muscoli dell’apparato fonatorio per produrre un fonema → linguaggio distorto nel suono.

Compare nelle forme di demenza fronto-temporale a esordio frontale (anteriore), che coinvolgono talvolta le aree anteriori del linguaggio. Nella porzione anteriore del cervello stanno le aree del controllo del comportamento: il soggetto ragiona benissimo ma ha un comportamento strano, afinalistico, disinibito e inerte (poca iniziativa, ma se spronato fa la prima cosa che gli viene in mente).

Afasia progressiva logopenica

Si osserva in molti (non tutti) casi di malattia di Alzheimer in cui prevale il disturbo del linguaggio; l’Alzheimer origina inizialmente soprattutto da una sofferenza di aree post-rolandiche.

• Fluente, anche se caratterizzata da scarsità di parole: il paziente parla molto ma ha soprattutto anomie (vuoti, non evoca il nome degli oggetti davanti a sé) → circonlocuzioni e parole passe-partout.
• Comprensione delle singole parole conservata. Indicando un astuccio e chiedendo “come si chiama?”, risponde che è l’oggetto dove ripone gli occhiali da lettura ma non evoca “astuccio”; se gli si chiede di indicare l’astuccio fra più oggetti, lo indica correttamente.
• L’anomia dipende solo dalla difficoltà di trovare l’etichetta verbale associata a un concetto: il significato è conservato. I logopenici sono anomici solo in uscita.

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(Integrazione da: sbobina 12)

• Nella maggior parte dei casi le afasie progressive primarie sono una forma di demenza fronto-temporale; la forma logopenica, al contrario, è in genere dovuta a malattia di Alzheimer (vedi Varianti Cliniche della Malattia di Alzheimer).
• Esordio con marcata difficoltà nella ripetizione, oltre alla difficoltà a trovare le parole.

Afasia progressiva semantica (demenza semantica)

La demenza fronto-temporale (degenerazione che inizia nel lobo frontale e può coinvolgere la parte anteriore del temporale) ha due varianti: la comune, a esordio frontale, e la temporale, a esordio temporale anteriore, detta demenza semantica (“semantica” = magazzino di significato).

• Fluente; disturbo principale: anomie; nessuna parafasia fonemica né errore verbale.
• Importanti problemi di comprensione: il paziente ha perso il significato delle parole e dei concetti da cui dipendono.
• Porgendogli un oggetto e chiedendo “che cos’è?”, non sa dirlo né lo riconosce. Se gli si chiede di indicare un pennarello fra alternative sbaglia, sia per difficoltà a rievocare e comprendere le parole sia perché gli manca il significato dell’oggetto.
• I semantici sono anomici in entrata e in uscita.

Evoluzione e limiti diagnostici

Spesso ogni afasia progressiva primaria evolve alla demenza con le stesse alterazioni (logopenica → Alzheimer; non fluente → demenza fronto-temporale frontale; semantica → demenza semantica). In altri casi il disturbo resta isolato e non progredisce. Le eccezioni sono moltissime (es. afasia non fluente che evolve ad Alzheimer, con presenza di amiloide): non c’è corrispondenza al 100% tra quadro clinico, alterazioni istopatologiche e tipo di demenza. Per questo le afasie progressive primarie non permettono la diagnosi di malattia neurodegenerativa.

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(Integrazione da: sbobina 14)

Inquadramento nella demenza fronto-temporale

Con il termine clinico di demenza fronto-temporale si intendono la variante comportamentale e le afasie primarie progressive di tipo fronto-temporale (semantica e non fluente); la logopenica è una variante dell’Alzheimer (Degenerazione Lobare Frontotemporale (FTLD)). Qualunque sia l’entità neuropatologica sottostante (Alzheimer per la logopenica, FTLD-tau o FTLD-TDP-43), c’è un’atrofia asimmetrica dell’emisfero sinistro:

• demenza semantica: polo temporale sinistro, soprattutto la parte inferiore e anteriore;
• afasia non fluente progressiva: parte posteriore e inferiore del lobo frontale sinistro (area di Broca); ricorda un’afasia da ictus, ma con esordio graduale;
• variante logopenica: degenerazione più posteriore, al carrefour temporo-parietale.

Criteri diagnostici

Prima si fa la diagnosi di afasia primaria progressiva in generale, poi si identifica la variante.

• Primaria: non dovuta a condizioni a monte; idiopatica, degenerativa.
• Progressiva: esordio subdolo, non acuto, andamento lentamente progressivo.
• Afasia: deficit del linguaggio isolato o nettamente predominante sugli altri sintomi. Ad esempio il paziente guida, si orienta e ricorda senza difficoltà, ma non riesce più a parlare o a nominare gli oggetti. Dopo anni anche le altre funzioni si deteriorano e le demenze si somigliano.

Classificare il fenotipo è importante perché in futuro ci saranno farmaci specifici per le varianti, attivi sui diversi meccanismi neuropatologici.

Dettagli clinici sulle varianti

Variante semantica. Atrofia del lobo temporale anteriore sinistro con perdita delle conoscenze semantiche: il paziente non dimentica la parola, ma ne perde il significato. Non sa che cos’è una penna né a cosa serve: non la nomina (anomia) e non riconosce il concetto; se gli si chiede “prendi la penna” non comprende l’istruzione. Malattia molto rara, quindi difficile da diagnosticare. A rigore non è una vera afasia (era forse più corretto il vecchio nome “demenza semantica”): il disturbo riguarda la conoscenza stessa delle cose. Semplificando, nel lobo temporale sinistro c’è un “serbatoio dei concetti” che si svuota; alla fine il linguaggio è vuoto: conserva grammatica, preposizioni e tempi verbali, ma le frasi non hanno contenuto concettuale.

Variante non fluente. Agrammatismo progressivo: frasi sempre più semplici, brevi e grammaticalmente scorrette. Spesso aprassia dell’eloquio o disartria. Ricorda l’Afasia di Broca da ictus, ma con esordio lento e progressivo. Eloquio non fluente e sforzato, non per deficit motorio ma per disturbo cognitivo-linguistico: ridotta produzione verbale, inceppamenti, agrammatismo, quasi una balbuzie. Il deficit di comprensione è lieve e riguarda solo le frasi complesse.

Variante logopenica (in genere alzheimeriana): soprattutto disturbi nella ripetizione di parole e frasi.

Correlazione neuropatologica

• Variante semantica → quasi sempre proteinopatia TDP-43.
• Variante non fluente → più spesso taupatia.

Domande per la diagnosi differenziale all’esame obiettivo

• L’eloquio è sforzato, con disturbi dell’articolazione? → non fluente.
• C’è difficoltà di ripetizione? → logopenica.

⚠️ Indicazioni del docente

• Il prof ricorda un paziente esordito con perdita del riconoscimento dei colori: alla domanda “di che colore è questo oggetto?” rispondeva “giallo” e pochi minuti dopo “blu”; richiesto di indicare qualcosa di nero, mostrava oggetti marroni o incongruenti, a volte per caso rispondeva correttamente. Per lui il concetto di colore era privo di significato. Inizialmente si sospettò una simulazione (malingering), poi si rivelò una patologia organica.

🔗 Collegamenti

• Afasie — 📋 fa parte di (forme neurodegenerative)
• Afasia Transcorticale Motoria — 🔄 quadro simile all’afasia agrammatica
• Afasia Fluente vs Non Fluente — 📋 varianti fluenti e non fluenti
• Aree del Linguaggio — 🔗 sedi di degenerazione
• Varianti Cliniche della Malattia di Alzheimer — 📋 variante logopenica dell’Alzheimer
• Malattia di Alzheimer — ➡️ evoluzione della forma logopenica
• Degenerazione Lobare Frontotemporale (FTLD) — 📋 fa parte di (forme cliniche di FTD)
• Demenza Frontotemporale Variante Comportamentale (bvFTD) — 🔄 altra forma clinica di FTD