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Paralisi Sopranucleare Progressiva

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Paralisi Sopranucleare Progressiva

Definizione

La paralisi sopranucleare progressiva (PSP), o malattia di Steele-Richardson-Olszewski, è un parkinsonismo atipico degenerativo che colpisce il mesencefalo. È una taupatia: la proteina che si aggrega è la tau (Proteina Tau e Taupatia). Ha di solito un esordio più tardivo della MSA, ma una prognosi altrettanto infausta.

Quadro clinico

  • Instabilità posturale precoce: tipica della variante classica (sindrome di Richardson). Mentre il paziente con MSA arriva dopo valutazioni cardiologiche e urologiche, quello con PSP viene inviato subito al neurologo perché cade continuamente, di solito all’indietro (Instabilità Posturale e Pull Test). Può associarsi a retrocollo, un tipo di distonia.
  • Paralisi verticale dello sguardo, da cui il nome (Paralisi dello Sguardo):
    • perdita dei movimenti oculari verticali, soprattutto verso il basso;
    • movimenti orizzontali conservati (nelle fasi avanzate si perdono anche questi e lo sguardo diventa fisso);
    • segno “round the house”: per mirare, l’occhio non fa un movimento diretto ma una curva;
    • la convergenza può essere deficitaria per il coinvolgimento del mesencefalo.
  • Parkinsonismo: di solito simmetrico, acineto-rigido, non responsivo alla Levodopa.
  • Grave disfunzione esecutiva e apatia: come la Demenza a Corpi di Lewy, la PSP ha una forte componente cognitiva (nella MSA l’aspetto cognitivo è di solito intatto). Coinvolgimento frontale con riso/pianto spastico, molta ansia, apatia; possono essere disinibiti e aggressivi. Esistono moltissime varianti.
  • Facies: sguardo “attonito” (astonished face), con bocca aperta e segno del procero (fronte corrugata per distonia), faccia apparentemente spaventata. Questa facies, associata a paralisi dello sguardo verticale e cadute ripetute, permette la diagnosi immediata.
  • Aprassia delle palpebre: chiedendo di aprire e chiudere ripetutamente gli occhi, il paziente impiega molto tempo a riaprirli o non ci riesce, fino al blefarospasmo (distonia dell’orbicolare: gli occhi si chiudono da soli e non si riesce a riaprirli).
  • Andatura falciante: da danno della via cortico-spinale, che determina iperestensione dell’arto inferiore.

Ad eccezione del blefarospasmo, questi aspetti nella malattia di Parkinson non ci sono.

Perché “sopranucleare”

C’è una degenerazione delle vie corticali che dai campi oculari frontali vanno al tronco encefalico (Controllo Sovranucleare dei Movimenti Oculari). I nuclei tronco-encefalici della motilità oculare verticale sono integri: se si muove la testa del paziente mentre fissa un punto, gli occhi vanno su e giù. Viene meno la coordinazione corticale. Per identificare la paralisi sopranucleare si esegue la manovra degli occhi di bambola in verticale (Riflesso Vestibolo-Oculare).

Diagnosi differenziale con il Parkinson

  • Sembra una forma di Parkinson acineto-rigida, ma con cadute frequenti fin dall’esordio.
  • Esordio dei sintomi più simmetrico.
  • Difficoltà dell’oculomozione soprattutto verso il basso; tutti gli anziani hanno una limitazione dello sguardo verso l’alto e nel Parkinson i pazienti hanno al massimo difficoltà a guardare verso l’alto, che non è preoccupante. Nella PSP il deficit va oltre.

Imaging e neuropatologia

  • Segno del colibrì: in RM T1 sagittale, atrofia del mesencefalo. Nella MSA si vede invece atrofia del ponte.

  • Neuropatologia: accumulo di proteina tau.

Varianti

Le varianti sono state identificate perché all’esordio i pazienti sono accomunati da un aspetto clinico, a cui poi se ne aggiungono altri che affinano la diagnosi, anche all’autopsia.

  • Sindrome di Richardson (PSP-RS): la più tipica; paralisi dello sguardo verticale, instabilità, coinvolgimento cognitivo.
  • PSP-Parkinsonismo (PSP-P): come nella MSA, prevale il parkinsonismo, con possibile tremore, esordio asimmetrico e risposta alla Levodopa; può essere scambiata per malattia di Parkinson. Con la progressione emergono nuovi sintomi, la Levodopa perde effetto e le discinesie scompaiono, portando a correggere la diagnosi.
  • Pure Akinesia with Gait Freezing (PSP-PGF): i nuclei della base filtrano gli input motori, che non arrivano, e il paziente si blocca: davanti a un ostacolo, alla ripartenza, durante la deambulazione o quando deve girarsi, a volte cadendo (Marcia Parkinsoniana e Freezing).
  • PSP-Sindrome corticobasale (PSP-CBS) (Degenerazione Corticobasale e Sindrome Corticobasale).
  • PSP-Afasia non fluente progressiva (PSP-PNFA) (Afasie Progressive Primarie).
  • PSP-Demenza fronto-temporale (PSP-bvFTD): con manifestazioni comportamentali; pazienti disinibiti, aggressivi, che si abbuffano di dolci o hanno coprolalia.
  • PSP-Cerebellare (PSP-C): esordisce con atassia, a cui si aggiungono gli aspetti classici. Molto rara e dibattuta, descritta soprattutto in Giappone.

Le forme con aspetto più di demenza sono PSP-CBS, PSP-PNFA e PSP-bvFTD.

Riassunto delle forme di PSP (aspetto prevalente all’esordio o nel decorso) e confronto con PD e MSA-P:

Confronto della storia naturale di PD, PSP e MSA:

(Sezione espansa con: sbobina 13)

⚠️ Indicazioni del docente

  • È una forma che si studia con i parkinsonismi.
  • Le varianti non vanno sapute tutte a memoria; la PSP-P è quella sottolineata di più.
  • Il retrocollo è citato come “non importante”.
  • Nella sbobina la Pure Akinesia with Gait Freezing è siglata “PSP-PNFA”, come l’afasia non fluente progressiva: refuso, qui resa come PSP-PGF.

(Integrazione da: sbobina 14)

Inquadramento tra clinica e neuropatologia

PSP e sindrome corticobasale sono parkinsonismi atipici caratterizzati da degenerazione lobare fronto-temporale (Degenerazione Lobare Frontotemporale (FTLD)); sono difficili da classificare perché il nome indica sia un’entità clinica sia un’entità neuropatologica, simili ma non coincidenti.

  • Piano neuropatologico: forma di FTLD del gruppo delle taupatie, con inclusioni di tau nei neuroni e nelle cellule gliali: gli astrociti sono “a ciuffo” (tufted astrocytes).
  • Piano clinico: sindrome di Steele-Richardson-Olszewski.

Nella maggior parte dei casi i due piani coincidono, ma la sovrapposizione non è perfetta: la stessa alterazione neuropatologica può presentarsi clinicamente come afasia primaria progressiva non fluente o come variante comportamentale di FTD.

La PSP rientra nelle degenerazioni lobari fronto-temporali ma non nelle demenze fronto-temporali in senso stretto. Nei manuali dei disturbi del movimento è trattata tra i parkinsonismi atipici; sul piano cognitivo-comportamentale è considerata una degenerazione fronto-temporale. Pur somigliando al Parkinson non è una sinucleinopatia, ma una taupatia.

Imaging e medicina nucleare

  • Segno del colibrì: il ponte resta trofico (corpo del colibrì), il mesencefalo è atrofico e assottigliato (testa e becco).
  • Segno di Mickey Mouse (sezione assiale): l’atrofia del mesencefalo approfondisce lo spazio tra i peduncoli cerebrali, che sembrano le orecchie di Topolino. Nella pratica si parla più spesso del segno del colibrì.

  • DaTscan positivo, per degenerazione nigrostriatale, anche se il quadro non è quello tipico del Parkinson idiopatico (SPECT con DaTscan).

Caratteristiche cliniche (sindrome di Steele-Richardson)

Disturbo cognitivo e motorio con paralisi dei movimenti verticali dello sguardo (su-giù):

  • declino cognitivo a prevalente coinvolgimento frontale ed esecutivo: rallentamento ideomotorio, del pensiero, della concentrazione e dell’attenzione (un tempo definito “sottocorticale”);
  • parkinsonismo atipico (coinvolgimento dei nuclei della base), poco responsivo alla levodopa, con rigidità assiale e rallentamento della deambulazione, spesso asimmetrico;
  • rallentamento dei movimenti;
  • ipertono assiale: più del tronco che degli arti, al contrario del Parkinson;
  • disturbi dell’equilibrio e della marcia: deambulazione a metà tra parkinsoniana e atassica, con perdita dei meccanismi di aggiustamento posturale e dei riflessi di equilibrio;
  • cadute frequenti, spesso all’indietro: nel Parkinson il corpo tende in avanti, nella PSP c’è iperestensione posturale;
  • sguardo stupefatto, per iperattivazione dei muscoli mimici (frontali, procero) con occhi iperaperti;
  • disfagia;
  • disartria.

⚠️ Indicazioni del docente (sbobina 14)

  • Nella sbobina 14 il parkinsonismo è descritto come “spesso asimmetrico”, nella sbobina 13 come “di solito simmetrico”: riportate entrambe le versioni.

🔗 Collegamenti

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