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Demenza a Corpi di Lewy

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Demenza a Corpi di Lewy

Definizione

La demenza a corpi di Lewy (LBD) è una demenza corticale: coinvolge le funzioni cognitive superiori. È un parkinsonismo atipico del gruppo delle α-sinucleinopatie, con accumulo di α-sinucleina in inclusioni neuronali (corpi di Lewy) a livello corticale (Corpi di Lewy e α-Sinucleina). Esordisce di solito dopo i 65 anni ed entra in diagnosi differenziale con i diversi tipi di Demenze.

Epidemiologia

Nell’anziano è la seconda demenza più frequente dopo la malattia di Alzheimer; prima dei 65 anni è rara.

Neuropatologia

La storia della sua scoperta è legata alla Malattia di Parkinson, con cui condivide la maggior parte delle alterazioni neuropatologiche (“sorella del Parkinson”); a differenza del Parkinson, le alterazioni sono più presenti nelle zone del SNC deputate alla cognitività che in quelle motorie.

Anatomia macroscopica:

  • Mesencefalo (riga in alto): la sostanza nera, pigmentata da neuromelanina, è presente nel sano (C) e nell’Alzheimer (B); nella DLB (A) c’è depigmentazione della sostanza nera, degenerata come nel Parkinson.
  • Ippocampo (riga in basso): trofico nel sano (F) e senza particolare atrofia nella DLB (D), a differenza dell’Alzheimer (E).

Microscopia: come nel Parkinson, corpi di Lewy, inclusioni eosinofile intracitoplasmatiche costituite da più proteine, tra cui l’α-sinucleina, evidenziabile in immunoistochimica (Corpi di Lewy e α-Sinucleina). Sono un marcatore neuropatologico della malattia.

Genetica

Sono note mutazioni che predispongono alla DLB, ritrovate in casi familiari, alcune in comune con il Parkinson. Tuttavia è una delle demenze con minor tendenza all’ereditarietà, in accordo con il fatto che è soprattutto una malattia dell’anziano.

Quadro clinico

  • Demenza a prevalenza posteriore: deficit visuo-spaziale. Meno interessati gli aspetti frontali (ripetizione, inibizione motoria), il linguaggio e la memoria. Spesso c’è una co-patologia (come nell’Alzheimer non esiste una patologia “pura”): la manifestazione clinica dipende dalla zona neuronale colpita.
  • Fluttuazione della vigilanza (caratteristica della LBD): se non stimolato, durante la giornata il paziente si addormenta all’improvviso o sembra “perso nel vuoto”. Dipende dal coinvolgimento dei nuclei profondi del tronco encefalico, necessari alla vigilanza e quindi all’attivazione della corteccia.
  • Parkinsonismo: poco frequente; il paziente arriva più spesso all’ambulatorio “demenze” che a quello “discinesie”. Se presente è simmetrico e può rispondere alla Levodopa, ma questi pazienti sono molto sensibili al farmaco e possono averne effetti collaterali.
  • Allucinazioni visive: assenze, deliri, risvegli notturni vedendo persone, scambio di un oggetto per una persona (es. paziente che si alza per andare in bagno e urina in corridoio). È un’alterazione soprattutto percettiva e cognitiva: più che allucinazioni sono dispercezioni (vedere qualcuno o sentire una presenza quando si è soli, un’ombra nella periferia dello sguardo). A differenza delle allucinazioni dello schizofrenico sono ben criticate, non agitano il paziente e non richiedono necessariamente terapia.
  • Eccessiva sensibilità ai neurolettici: vale per tutti i parkinsonismi, ma ancora di più nella LBD. Un antipsicotico, che blocca i recettori della dopamina, fa peggiorare il paziente in modo eclatante sul piano motorio e non motorio (es. accentua il delirio).

Profilo cognitivo

I criteri diagnostici completi sono in Criteri Diagnostici della Demenza a Corpi di Lewy. Le caratteristiche della demenza sono difficili da distinguere da quelle dell’Alzheimer: c’è meno amnesia, il decadimento è più generalizzato, con deficit delle funzioni esecutive (pianificazione, programmazione del pensiero) e deficit visuo-spaziale. Con la progressione i deficit si allargano e si aggravano; in fase avanzata le demenze si somigliano tutte.

Imaging

In RM FLAIR si osserva atrofia delle regioni posteriori, con tipico coinvolgimento occipitale; nella Malattia di Alzheimer l’atrofia è invece ippocampale.

Gli esami strumentali (RM, PET-FDG con segno dell’isola del cingolo, DaTscan, scintigrafia MIBG, polisonnografia) sono descritti in Diagnosi Strumentale della Demenza a Corpi di Lewy.

Rapporto con la malattia di Parkinson

Demenza a corpi di Lewy e Malattia di Parkinson sono un continuum clinico-patologico.

La differenza sta nel momento di esordio della demenza. Secondo la “regola dell’1”, metodo riduzionista:

  • demenza contestuale o entro 1 anno dall’inizio dei sintomi motori → demenza a corpi di Lewy;
  • sintomi motori che precedono di più la demenza → demenza associata alla malattia di Parkinson (Decadimento Cognitivo nella Malattia di Parkinson).

È una semplificazione che non rispecchia il continuum. Ciò che correla di più con la clinica è l’aspetto patologico: maggiore è il coinvolgimento corticale, maggiore è l’impatto cognitivo.

Terapia

La terapia ricalca quella dell’Alzheimer (Terapia Sintomatica della Malattia di Alzheimer); non esistono farmaci specifici.

  • Inibitori dell’acetilcolinesterasi ad azione centrale:
    • rivastigmina: la più usata in assoluto, può anche ridurre le allucinazioni; disponibile in cerotto da 24 ore oppure per via orale (più scomoda, due volte al giorno);
    • donepezil: per via orale, una volta al giorno;
    • galantamina: usata molto poco.
  • Memantina: di norma in fase più avanzata.
  • Non si usano i nuovi farmaci per l’Alzheimer (Anticorpi Monoclonali Anti-Amiloide (Lecanemab, Donanemab)): è fondamentale distinguere l’Alzheimer dalla DLB per non somministrare farmaci costosissimi, con effetti collaterali gravi e di difficile gestione, a chi non ne trarrebbe beneficio.
  • Deliri, agitazione, aggressività: antipsicotici atipici (risperidone, quetiapina, olanzapina), non i neurolettici classici per l’ipersensibilità.

Forme di esordio

  • MCI prodromico (MCI-LB): non amnesico, con difficoltà di ragionamento o programmazione, accompagnate da fluttuazioni, allucinazioni visive, disturbo del sonno REM (Mild Cognitive Impairment (MCI)).
  • Esordio con delirium (stato confusionale acuto, non delirio): acuto o subacuto, in un paziente con malattia latente, scatenato da situazioni che da sole non darebbero delirium in un soggetto sano (ricovero, infezione). Esordio raro.
  • Esordio psichiatrico: problema non raro negli ambulatori per i disturbi cognitivi. Va sospettato davanti a un disturbo depressivo o delirante in un anziano con anamnesi psichiatrica muta, soprattutto se la depressione non risponde agli antidepressivi. Il delirio può riguardare varie idee, ad esempio che una parte del corpo si stia ammalando o addirittura di essere morto (sindrome di Cotard). Anche se la forma è degenerativa, il paziente va seguito anche dallo psichiatra per la sintomatologia depressiva.

⚠️ Indicazioni del docente

  • Non serve sapere a memoria tutti i dettagli anatomo-patologici: conta il rapporto tra le tre patologie. Sul piano neuropatologico la DLB somiglia molto al Parkinson; sul piano clinico-cognitivo somiglia di più all’Alzheimer, per il decadimento cognitivo.

(Sezione espansa con: sbobina 14)

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