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Infarto del Miocardio

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Infarto del Miocardio

Necrosi del tessuto cardiaco per Ischemia completa e prolungata, conseguente all’occlusione di un’arteria coronaria.

Quanto tessuto serve per parlare di infarto? Anche poco. “Infarto” non indica una soglia minima di estensione, ma il fatto che si sia verificata necrosi ischemica: anche un piccolo focolaio di cardiomiociti morti è un infarto (esistono micro-infarti, rilevabili solo dai marcatori). L’estensione cambia la gravità e la prognosi (quanto miocardio contrattile si perde, se è coinvolto il sistema di conduzione), non la definizione. Conta anche la sede: un piccolo infarto in un punto critico può essere più grave di uno più esteso altrove.

Patogenesi: ATP e permeabilità cellulare

Nel cuore l’ATP viene prodotto quasi tutto nei mitocondri, a partire dagli acidi grassi (β-ossidazione). In ischemia la β-ossidazione cala e aumenta la glicolisi anaerobia.

Se l’ATP scende sotto il 5%, la cellula perde il controllo della membrana:

  • malfunzionano le pompe Na⁺/K⁺;
  • entra Ca²⁺, che attiva enzimi dannosi → rottura della membrana → morte cellulare.

Quali enzimi attiva il Ca²⁺ in eccesso? Il calcio citosolico è normalmente tenuto bassissimo; quando dilaga attiva idrolasi dipendenti dal calcio che demoliscono la cellula:

  • fosfolipasi → degradano i fosfolipidi → danno alle membrane (cellulare e mitocondriali);
  • proteasi (es. calpaine) → digeriscono proteine strutturali e del citoscheletro;
  • ATPasi → consumano l’ATP residuo, peggiorando la crisi energetica;
  • endonucleasi → frammentano il DNA.

L’attivazione del Ca²⁺ rende il danno irreversibile: è lo snodo che trasforma la sofferenza ischemica in morte cellulare.

Evoluzione temporale

  1. Occlusione di un’arteria → ischemia → necrosi del tessuto cardiaco.
  2. Rottura dei capillari, il sangue ristagna → niente ossigeno fresco.
  3. Dopo 24 h: arrivano i neutrofili per ripulire il tessuto morto.
  4. Dopo 3 settimane: formazione di tessuto di granulazione (con VEGF).
  5. Dopo 3 mesi: si forma una cicatrice di collagene, priva di funzione contrattile → danno permanente.

Anatomia patologica (microscopia)

  • Cuore sano → cellule regolari.
  • Infarto recente → cellule frammentate, numerosi leucociti.
  • Infarto vecchio → collagene (blu), cicatrice.

(Integrazione da: sbobina 050-056)

Guarigione da infarto miocardico

La sequenza riparativa segue il percorso: necrosi → infiammazione → tessuto di granulazione → cicatrice fibrosa (vedi Riparo Tissutale e Tessuto di Granulazione). Trattandosi di tessuto perenne, non rigenerabile, l’esito è una cicatrice priva di funzione contrattile.

Nei cuori di pazienti anziani si trovano spesso cicatrici di infarti silenti. Sì: l’infarto silente è un infarto avvenuto senza i sintomi tipici (in particolare senza il dolore toracico), che quindi non è stato riconosciuto sul momento e viene scoperto solo dopo — dalla cicatrice all’autopsia/imaging o da alterazioni ECG. È più frequente nei diabetici (la neuropatia attenua la percezione del dolore) e negli anziani.

(Integrazione da: sbobina 272-272)

🔬 Reperto istologico — sequenza temporale

Prime ore: bande di contrattura. Sono bande trasversali eosinofile intense che attraversano la fibra: corrispondono a gruppi di sarcomeri ipercontratti, “congelati” in contrazione massimale. Si formano perché la cellula morente perde il controllo del calcio: il Ca²⁺ dilaga nel citosol e fa contrarre i sarcomeri in modo abnorme e irreversibile (manca anche l’ATP per rilasciarli). Sono particolarmente evidenti ai bordi dell’infarto e nelle zone riperfuse (dove l’arrivo di sangue porta altro calcio). Le cellule non hanno più nucleo → conferma della necrosi.

Infiltrazione di neutrofili. Dopo poche ore/giorni arrivano i neutrofili nelle aree necrotiche: restano le bande di contrattura ma compaiono molti nuclei piccoli e scuri → fase acuta infiammatoria.

Necrosi coagulativa. Le cellule necrotiche si colorano di più (più eosina, perché le proteine denaturate legano meglio il colorante); la struttura del tessuto è conservata ma le cellule sono morte. Neutrofili ancora presenti.

Perché la struttura resta conservata se le cellule sono morte? È la firma della necrosi coagulativa (vedi Tipi di Necrosi), tipica della morte ipossica. L’ischemia denatura in blocco sia le proteine strutturali sia gli enzimi litici della cellula: gli enzimi che dovrebbero digerirla (autolisi) vengono inattivati prima di poter agire. Le cellule quindi non si lisano subito: restano come “impalcature” eosinofile senza nucleo, e l’architettura del tessuto rimane riconoscibile per giorni. La lisi vera arriva più tardi e dall’esterno, portata dagli enzimi dei neutrofili e macrofagi richiamati, che rimuovono i detriti aprendo la strada alla riparazione. (Nel cervello invece, ricco di enzimi litici, prevale la digestione → necrosi colliquativa: lì la struttura non si conserva.)

Riperfusione. “Riperfusione” è il momento in cui il vaso si riapre e il sangue torna a scorrere nella zona ischemica: può avvenire spontaneamente (il trombo si lisa) o per terapia (trombolisi, angioplastica/PCI). Perché allora emorragia? Durante l’ischemia anche la parete dei capillari si danneggia e diventa fragile/permeabile; quando il flusso ritorna a pressione, questi capillari lesionati non tengono e il sangue stravasa nel tessuto → infarto emorragico. In più la riperfusione genera ROS e infiammazione che peggiorano il danno (vedi Danno da Riperfusione). Istologicamente: emorragia diffusa + edema (spazi chiari tra le fibre).

Guarigione (riparazione fibrosa). Tessuto di granulazione con fibroblasti, neoangiogenesi (molti capillari) e deposizione di collagene → col tempo cicatrice fibrosa. Colorazione di Van Gieson: rosso = collagene cicatriziale, giallo = fibre muscolari residue. Il tessuto cicatriziale non è contrattile → il cuore perde funzionalità.

Nota sulla colorazione dell’immagine. Il campione qui mostrato corrisponde allo stadio descritto nel testo (tessuto di granulazione/riparazione fibrosa), ma è colorato in Ematossilina-Eosina (HE) — citoplasma e collagene rosa, nuclei blu-viola — non in Van Gieson. Il testo non è sbagliato (la Van Gieson è effettivamente la colorazione elettiva per evidenziare il collagene cicatriziale in rosso e le fibre muscolari in giallo); semplicemente questa immagine documenta lo stesso reperto in HE. Per la HE vedi Esame Istopatologico (Ematossilina-Eosina).

🔗 Collegamenti

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