Levotiroxina

Scheda-farmaco — la molecola che il corso cita come "Eutirox" in Liberazione dei Farmaci.

Non ha una nota di classe in questo programma: la si incontra come esempio di liberazione e assorbimento condizionati dal pasto e dal pH gastrico. Dati da fonti autorevoli, aggiornati al 2026-08-08.

Classe: ormone tiroideo di sintesi (T4, tiroxina), profarmaco della T3 · ATC: H03AA01 · Nomi commerciali (IT): Eutirox, Tirosint (soluzione orale), Syntroxine · PubChem CID 5819

Perché questa molecola

Perché è l’esempio del corso di farmaco la cui liberazione decide la terapia. Tre proprietà la rendono tale:

1. L’assorbimento dipende dal pH gastrico e dal contenuto dello stomaco. Serve un ambiente acido perché la compressa si dissolva e la molecola si sciolga: colazione, caffè, calcio, ferro e inibitori di pompa protonica (che alzano il pH) ne riducono l’assorbimento in modo clinicamente rilevante. Per questo la regola “a digiuno, 30–60 minuti prima di colazione, con un bicchiere d’acqua” non è una raccomandazione di contorno: è parte della posologia.
2. Indice terapeutico stretto. Il bersaglio non è un sintomo ma un numero — il TSH — e la finestra è sottile: poco sotto significa ipotiroidismo persistente, poco sopra significa tireotossicosi iatrogena con fibrillazione atriale e perdita di massa ossea.
3. Per i punti 1 e 2 insieme, la bioequivalenza standard ±20% non basta: due prodotti formalmente bioequivalenti possono dare TSH diversi nello stesso paziente. Vale quindi la regola del generico: scelto un prodotto, si resta su quello, e a ogni cambio si ricontrolla il TSH dopo 6–8 settimane.

Struttura

Struttura 2D della levotiroxina (PubChem CID 5819). Formula C₁₅H₁₁I₄NO₄, PM 776,87 g/mol.

È l’enantiomero L della 3,5,3′,5′-tetraiodotironina: due anelli fenolici uniti da un ponte etereo, con quattro atomi di iodio — che da soli pesano più di metà della massa molecolare. Solo la forma L è attiva; la deiodinazione di uno iodio dell’anello esterno la converte in T3, l’ormone realmente attivo sul recettore nucleare.

Farmacodinamica

Catena d’azione: levotiroxina (T4) → deiodinazione periferica a T3 → il T3 entra nel nucleo → lega il recettore nucleare TR → trascrizione dei geni bersaglio → aumento del metabolismo basale.

flowchart TD
  A["levotiroxina (T4) per os"] --> B["deiodinasi tissutali (D1, D2)<br/>rimuovono uno iodio"]
  B --> C["T3 = ormone attivo"]
  C --> D["recettore nucleare TR (TRα, TRβ)"]
  D --> E["legame agli elementi TRE del DNA"]
  E --> F["↑ trascrizione genica"]
  F --> G["↑ metabolismo basale, termogenesi,<br/>contrattilità e frequenza cardiaca,<br/>turnover osseo, sviluppo del SNC"]
  C -.feedback negativo.-> H["ipofisi: ↓ TSH"]
  H --> I["il TSH è il parametro su cui si titola la dose"]

È un recettore intracellulare: agisce sull’espressione genica, quindi l’onset è lento — l’effetto pieno si vede in settimane, non in ore (vedi il ragionamento sul Tmax in Cmax e Tmax).

Farmacocinetica

• ⚠️ Biodisponibilità 62–82% a digiuno, e questo è il punto della scheda: scende sensibilmente se assunta col cibo, col caffè o insieme a calcio, ferro, IPP o colestiramina. Assorbimento in digiuno e ileo.
• Legame proteico 99,97% (TBG, transtiretina, albumina) — il più alto della farmacologia; la quota libera è ~0,03%. Estrogeni e gravidanza aumentano la TBG e quindi il fabbisogno.
• Metabolismo: deiodinazione periferica a T3 (attivo) o a rT3 (inattivo); glucuronazione e solfatazione epatiche.
• ⚠️ Emivita ~7 giorni — la più lunga fra i farmaci d’uso comune. Conseguenze pratiche: una somministrazione al giorno, steady state raggiunto solo dopo ~6 settimane, e una dose dimenticata si può recuperare il giorno dopo senza conseguenze.
• Eliminazione: biliare/fecale e renale, come metaboliti deiodinati e coniugati.

Posologia e monitoraggio

Dose piena di sostituzione 1,6 µg/kg/die, in unica somministrazione a digiuno, 30–60 minuti prima di colazione (in alternativa, la sera lontano dai pasti). ⚠️ Nell’anziano e nel cardiopatico si parte basso (12,5–25 µg/die) e si sale lentamente: correggere troppo in fretta scatena angina e aritmie. Monitoraggio: TSH dopo 6–8 settimane da ogni variazione di dose, di formulazione o di prodotto — mai prima, perché l’emivita lunga rende il valore precoce non interpretabile. Nel carcinoma tiroideo il bersaglio è un TSH soppresso, non normale.

Tossicità

La tossicità è il quadro dell’ipertiroidismo riprodotto dal farmaco (tireotossicosi iatrogena), quasi sempre da sovradosaggio cronico più che acuto:

• Cardiache: cardiopalmo, tachicardia, angina, fibrillazione atriale — il rischio principale nell’anziano.
• Ossee: accelerazione del turnover con osteoporosi nella sovra-sostituzione protratta, soprattutto nella donna in postmenopausa.
• Tremore, ansia, insonnia, intolleranza al caldo, calo ponderale, diarrea.

⚠️ Attenzione

• Controindicazioni: tireotossicosi non trattata, infarto miocardico acuto, insufficienza surrenalica non corretta (va trattata prima: altrimenti si precipita una crisi addisoniana).
• Gruppi speciali: gravidanza — il fabbisogno aumenta del 25–50% già dal primo trimestre e la terapia non va mai sospesa (il T4 materno è indispensabile allo sviluppo neurologico fetale); anziano/cardiopatico → start low, go slow; l’allattamento è compatibile.
• Interazioni rilevanti: riducono l’assorbimento calcio, ferro, inibitori di pompa protonica, colestiramina, idrossido di alluminio, caffè (distanziare di ≥4 ore); aumentano il fabbisogno gli induttori enzimatici (Rifampicina, Fenitoina, carbamazepina) e gli estrogeni; la levotiroxina a sua volta potenzia il warfarin.
• Sovradosaggio: nessun antidoto specifico; sospensione, β-bloccante per i sintomi adrenergici, colestiramina per sequestrare la quota non assorbita.

Posto in terapia

Terapia sostitutiva di prima linea dell’ipotiroidismo di qualunque causa (Hashimoto, post-chirurgico, post-radioiodio, congenito) e terapia soppressiva del TSH dopo tiroidectomia per carcinoma differenziato. È fra i farmaci più prescritti in assoluto in Italia e nel mondo. La monoterapia con T4 resta lo standard: l’associazione T4+T3 non ha dimostrato un vantaggio consistente.

🔗 Compare in

• Liberazione dei Farmaci — l‘“Eutirox” da assumere lontano dai pasti: l’esempio di come pH e cibo governino la liberazione.
• Bioequivalenza — farmaco a indice terapeutico stretto in cui il criterio 80–125% non è sufficiente.

Fonti: PubChem CID 5819 (struttura, formula, ATC H03AA01); EMA SmPC Eutirox e DailyMed SPL Synthroid per biodisponibilità, legame proteico, emivita, posologia e interazioni; linee guida ATA sull’ipotiroidismo per il monitoraggio del TSH; sbobina 11 per l’esempio didattico. Consultate il 2026-08-08.