Nortriptilina

Scheda-farmaco — singola molecola della classe Antidepressivi Triciclici (TCA). Il

meccanismo di classe sta nella nota madre: qui trovi ciò che distingue questa molecola. Dati da fonti autorevoli, aggiornati al 2026-08-04.

Classe: antidepressivo triciclico, amina secondaria, prevalentemente noradrenergico · ATC: N06AA10 · Nomi commerciali (IT): Noritren, Vividyl · PubChem CID 4543

Perché questa molecola

È il triciclico meglio tollerato, e il motivo è strutturale: essendo un’amina secondaria (il metabolita demetilato dell’amitriptilina) ha un legame molto minore ai recettori muscarinici, H1 e α1 rispetto alle amine terziarie come imipramina e clomipramina. Meno xerostomia, meno stipsi, meno sedazione, meno ipotensione ortostatica — che nell’anziano significa meno cadute e meno fratture. Quando in un paziente anziano serve un triciclico, è quasi sempre questo.

Il secondo delta è unico in tutta la psicofarmacologia: la nortriptilina ha una finestra terapeutica vera, con un tetto superiore. Il range efficace è 50-150 ng/mL; sopra i 150 ng/mL l’efficacia non aumenta ma diminuisce — è una relazione a U rovesciata, non una curva dose-risposta monotòna. È l’unico antidepressivo per cui il TDM non serve solo a evitare la tossicità ma a non perdere l’effetto, ed è il motivo per cui compare in ogni elenco di farmaci a monitoraggio terapeutico.

Il terzo: è il triciclico di riferimento nel dolore neuropatico, dove l’effetto analgesico dipende dalla componente noradrenergica sulle vie discendenti inibitorie e si ottiene a dosi molto inferiori a quelle antidepressive.

Struttura

Struttura 2D della nortriptilina (PubChem CID 4543). Formula C₁₉H₂₁N, PM 263,4 g/mol.

Nucleo dibenzocicloeptadienico con catena metilaminopropilica: rispetto all’amitriptilina manca un gruppo metilico sull’azoto — è letteralmente la sua forma demetilata. Quel singolo metile in meno è ciò che riduce l’affinità per i recettori muscarinici e istaminergici, cioè l’intero vantaggio di tollerabilità della molecola.

Farmacodinamica

Catena d’azione: nortriptilina → blocco preferenziale del NET → ↑ noradrenalina sinaptica → effetto antidepressivo (settimane) e potenziamento delle vie discendenti inibitorie del dolore.

flowchart TD
  A["nortriptilina (amina secondaria)"] -->|blocco PREFERENZIALE| B["NET (trasportatore noradrenalina)"]
  A -->|blocco debole| C["SERT"]
  B --> D["↑ noradrenalina sinaptica"]
  D --> E["adattamenti recettoriali → effetto antidepressivo"]
  D --> F["potenziamento delle VIE DISCENDENTI INIBITORIE"]
  F --> G["effetto analgesico nel dolore neuropatico<br/>(a dosi basse, 10-75 mg)"]
  A -->|affinità RIDOTTA rispetto alle amine terziarie| H["muscarinici · H1 · α1"]
  H --> I["MINORI effetti anticolinergici,<br/>sedazione e ipotensione ortostatica"]
  A --> J["⚠️ blocco canali Na⁺ cardiaci<br/>(cardiotossicità di classe, invariata)"]
  D --> K["⚠️ oltre 150 ng/mL:<br/>l'efficacia DIMINUISCE (finestra a U rovesciata)"]

Il livello di classe è in Antidepressivi Triciclici (TCA).

Farmacocinetica

• Biodisponibilità orale: 45-70%.
• Metabolismo: epatico via CYP2D6 (idrossilazione) — è il substrato di riferimento per la farmacogenetica dei triciclici.
• ⚠️ Polimorfismo CYP2D6: l’esposizione varia enormemente. I metabolizzatori lenti (~7-10%) raggiungono livelli tossici a dosi standard; gli ultrarapidi (portatori di duplicazioni geniche) non raggiungono mai il range terapeutico. Le linee guida CPIC raccomandano una riduzione del 50% nei lenti e una molecola alternativa negli ultrarapidi.
• Emivita: ~30 ore (fino a 45-90 h nell’anziano) → 1 somministrazione/die, tipicamente serale.
• Eliminazione: renale come metaboliti.

Posologia e monitoraggio

Orale, 1 volta/die: si parte da 10-25 mg la sera; depressione 75-150 mg/die; dolore neuropatico 10-75 mg/die (dosi nettamente inferiori). Nell’anziano si inizia da 10 mg. ⚠️ TDM raccomandato — range 50-150 ng/mL, con la particolarità di avere un limite superiore di efficacia, non solo di tossicità. Prelievo in valle, dopo almeno 5-7 giorni di dose stabile. Da monitorare: ECG (QRS, QTc) basale e periodico, pressione in ortostatismo, peso, funzione epatica.

Tossicità

Profilo di classe attenuato sul versante recettoriale, ma non su quello cardiaco:

• Anticolinergici (xerostomia, stipsi, ritenzione urinaria, visione offuscata): presenti ma decisamente più lievi che con le amine terziarie.
• Sedazione modesta, aumento di peso contenuto.
• Ipotensione ortostatica: la meno marcata della classe — è il vantaggio decisivo nell’anziano.
• ⚠️ Cardiotossicità invariata: il blocco dei canali del sodio cardiaci è una proprietà del nucleo triciclico e non è mitigata dall’essere amina secondaria. Allungamento di QRS e QT, aritmie in overdose.
• Abbassamento della soglia convulsiva (minore che con la clomipramina), disfunzione sessuale, sudorazione.

⚠️ Attenzione

• ⚠️ Indice terapeutico ristretto: vale integralmente quanto detto per gli altri triciclici — la scorta di un mese di terapia è potenzialmente letale in un paziente a rischio suicidario. La migliore tollerabilità non significa maggiore sicurezza in overdose.
• Controindicazioni: infarto recente, aritmie e disturbi di conduzione, glaucoma ad angolo chiuso, ipertrofia prostatica con ritenzione, uso di IMAO nei 14 giorni precedenti, mania in atto.
• Gruppi speciali: anziano → è il triciclico di scelta, ma sempre a dose ridotta e con ECG; gravidanza → solo se necessario; pediatria → uso limitato.
• Interazioni rilevanti:
  • ⚠️ Inibitori del CYP2D6 (fluoxetina, paroxetina, bupropione, terbinafina) → aumento marcato dei livelli fino alla cardiotossicità. È l’interazione più frequente nella pratica, perché nasce dallo switch tra antidepressivi.
  • ⚠️ IMAO → controindicati.
  • Farmaci che allungano il QT → additività.
  • Antimuscarinici, antistaminici, oppioidi → additività anticolinergica e sedativa.
  • Alcol → depressione additiva del SNC.
• Antidoto: nessuno specifico. Nell’intossicazione: bicarbonato di sodio EV per il QRS largo, carbone attivo, supporto. Non dializzabile.

Posto in terapia

Depressione maggiore in seconda-terza linea, con la nicchia specifica del paziente anziano o intollerante agli altri triciclici. Ma l’uso oggi prevalente è fuori dalla psichiatria: è uno dei farmaci di prima linea del dolore neuropatico (neuropatia diabetica, nevralgia post-erpetica), della profilassi dell’emicrania, e viene impiegata nella disassuefazione dal fumo. In commercio in Italia.

🔗 Compare in

• Specificità Recettoriale (off-target e off-organ) — l’effetto antimuscarinico off-target dei triciclici.
• Antidepressivi Triciclici (TCA) — la nota di classe.
• Antidepressivi nel Dolore Neuropatico (TCA e SNRI) — l’uso analgesico a basse dosi.
• Farmaci a Monitoraggio Terapeutico — l’unico antidepressivo con una finestra terapeutica a tetto.

Fonti: PubChem CID 4543 (struttura, formula, ATC N06AA10); EMA SmPC e DailyMed SPL per posologia, range terapeutico, controindicazioni e interazioni; CPIC Guideline for CYP2D6 and CYP2C19 Genotypes and Dosing of Tricyclic Antidepressants (2016 update); sbobina 09 per il taglio didattico. Consultate il 2026-08-04.