Amitriptilina

Scheda-farmaco — singola molecola delle classi Antidepressivi Triciclici (TCA) e Antidepressivi nel Dolore Neuropatico (TCA e SNRI).

Il meccanismo di classe sta nelle note madri: qui trovi ciò che distingue questa molecola. Dati da fonti autorevoli, aggiornati al 2026-08-17.

Classe: antidepressivo triciclico, amina terziaria · ATC: N06AA09 · Nomi commerciali (IT): Laroxyl, Triptizol · PubChem CID 2160

Perché questa molecola

È il farmaco che dimostra che l’analgesia dei triciclici non è un effetto antidepressivo. L’amitriptilina è di gran lunga il TCA più usato nel dolore, ed è raccomandata in prima linea nel dolore neuropatico — con la migliore NNT della categoria (~3,6), il valore che le linee guida citano come “il migliore della classe” — ma alle dosi con cui si usa nel dolore, 10-75 mg/die, non è affatto un antidepressivo: la dose antidepressiva è 3-4 volte più alta (150-300 mg/die). L’effetto compare inoltre entro 1-2 settimane, molto prima delle 4-6 settimane necessarie all’effetto sull’umore, e anche in pazienti non depressi.

Il secondo delta è che agisce su più bersagli utili contemporaneamente: oltre al blocco del reuptake di noradrenalina e serotonina — il meccanismo di classe che potenzia le vie discendenti inibitorie — blocca i canali del sodio (come gli anestetici locali e i bloccanti usati nel dolore neuropatico), antagonizza il recettore NMDA e i recettori α2-adrenergici presinaptici. È questa ridondanza a spiegare perché resti più efficace dei più moderni e più selettivi SNRI.

Il terzo delta è il prezzo: è la molecola meno tollerata fra quelle di prima linea. Il blocco muscarinico, H1 e α1 — irrilevante per l’analgesia — produce secchezza, stipsi, sedazione e ipotensione ortostatica, e il suo indice terapeutico ristretto la rende cardiotossica in sovradosaggio. Nell’anziano è nei criteri di Beers fra i farmaci da evitare.

Struttura

Struttura 2D dell’amitriptilina (PubChem CID 2160). Formula C₂₀H₂₃N, PM 277,4 g/mol.

Nucleo dibenzocicloeptadienico (i tre anelli da cui il nome della classe) con una catena laterale che termina in un’amina terziaria — due gruppi metilici sull’azoto. È quel dettaglio a determinare tutto il profilo: le amine terziarie sono più serotoninergiche, più anticolinergiche e più sedative delle secondarie. Togliendo un metile (demetilazione operata dal CYP2D6/2C19) si ottiene la nortriptilina, che è insieme il suo metabolita attivo e un farmaco a sé, più noradrenergico e meglio tollerato.

Farmacodinamica

Catena d’azione (analgesica): amitriptilina → blocco di NET e SERT nel midollo spinale → ↑ noradrenalina e serotonina nelle corna posteriori → potenziamento dell’inibizione discendente; in parallelo blocco dei canali del sodio sulla fibra lesionata e antagonismo NMDA postsinaptico.

flowchart TD
  A["amitriptilina (10-75 mg/die nel dolore)"] --> B["blocco NET → ↑ noradrenalina spinale"]
  A --> C["blocco SERT → ↑ serotonina spinale"]
  B --> D["potenziamento delle VIE DISCENDENTI inibitorie"]
  C --> D
  A --> E["blocco canali Na⁺ voltaggio-dipendenti"]
  E --> F["↓ scariche ectopiche della fibra lesionata"]
  A --> G["antagonismo recettore NMDA"]
  G --> H["↓ sensibilizzazione centrale"]
  D --> I["ANALGESIA (1-2 settimane, NNT ~3,6)"]
  F --> I
  H --> I
  A --> L["blocco MUSCARINICO (M1)"] --> M["⚠️ secchezza, stipsi, ritenzione urinaria, confusione"]
  A --> N["blocco H1"] --> O["sedazione, aumento di peso"]
  A --> P["blocco α1"] --> Q["⚠️ ipotensione ortostatica → cadute"]
  A --> R["blocco Na⁺ CARDIACO ad alte dosi"] --> S["⚠️ allargamento del QRS, aritmie<br/>(sovradosaggio)"]

Il meccanismo monoaminergico di classe è in Antidepressivi nel Dolore Neuropatico (TCA e SNRI); il profilo recettoriale completo della classe in Antidepressivi Triciclici (TCA).

Farmacocinetica

• Biodisponibilità orale: ~45%, per effetto di primo passaggio.
• Legame proteico: elevato (>90%); molto lipofila, ampio volume di distribuzione.
• Metabolismo: epatico. CYP2C19 → demetilazione a nortriptilina (metabolita attivo); CYP2D6 → idrossilazione di entrambe. Il CYP2D6 è polimorfico: i metabolizzatori lenti accumulano e sono più esposti alla cardiotossicità (vedi Citocromi P450).
• Emivita: ~10-25 h (la nortriptilina fino a 36 h) → monosomministrazione serale, che sfrutta la sedazione come effetto utile sull’insonnia che accompagna il dolore cronico.
• Eliminazione: renale, come metaboliti.

Posologia e monitoraggio

Nel dolore neuropatico: si inizia con 10 mg la sera (5 mg nell’anziano), si sale di 10 mg ogni 1-2 settimane fino a 25-75 mg/die — le dosi indicate nella nota madre. Somministrazione serale, 1-2 ore prima di coricarsi. Non sospendere bruscamente: scalare per evitare la sindrome da sospensione colinergica (nausea, insonnia, irritabilità). Da monitorare: ECG prima di iniziare in over-65, cardiopatici o a dosi >75 mg (intervallo QT e durata del QRS); pressione in ortostatismo; ritenzione urinaria e stipsi; stato cognitivo nell’anziano; nel disturbo dell’umore, l’ideazione suicidaria nelle prime settimane. Il TDM è possibile ma non di routine nel dolore, dove le dosi sono basse.

Tossicità

• Effetti antimuscarinici (i più frequenti, dose-limitanti): secchezza delle fauci, stipsi, ritenzione urinaria, visione offuscata, confusione nell’anziano.
• Sedazione e aumento di peso (blocco H1).
• Ipotensione ortostatica (blocco α1) → cadute e fratture nell’anziano.
• Cardiologici: tachicardia sinusale, allungamento del QT, allargamento del QRS.
• ⚠️ Cardiotossicità in sovradosaggio: è il rischio che definisce la classe. Il blocco dei canali del sodio cardiaci allarga il QRS e produce aritmie ventricolari, insieme a convulsioni e coma. La dose letale è circa 10 volte la dose giornaliera: una scorta di un mese può essere letale in un paziente a rischio suicidario — il motivo principale per cui i TCA sono stati spostati in seconda linea in psichiatria (vedi Indice Terapeutico).
• Abbassamento della soglia convulsiva, disfunzione sessuale, sudorazione.
• Rari: iponatriemia, ittero colestatico, viraggio maniacale nel bipolare.

⚠️ Attenzione

• Controindicazioni: infarto miocardico recente, aritmie e disturbi di conduzione, insufficienza cardiaca scompensata, glaucoma ad angolo chiuso, ipertrofia prostatica con ritenzione, ileo paralitico, insufficienza epatica grave, uso di IMAO nei 14 giorni precedenti, mania in atto.
• Gruppi speciali:
  • ⚠️ Anziano → è nei criteri di Beers fra i farmaci potenzialmente inappropriati: carico anticolinergico, cadute, confusione. Se serve un triciclico nell’anziano si preferisce la nortriptilina (amina secondaria, meno anticolinergica).
  • Insufficienza epatica e renale → ridurre.
  • Gravidanza e allattamento → usare solo se necessario.
  • Metabolizzatori lenti CYP2D6 → maggiore esposizione, dosi più basse.
• Interazioni rilevanti:
  • ⚠️ IMAO → crisi ipertensive e sindrome serotoninergica: controindicati.
  • ⚠️ Tramadolo → doppio problema: sindrome serotoninergica e abbassamento additivo della soglia convulsiva. È un’associazione clinicamente frequente (prima e seconda linea dello stesso dolore) e da sorvegliare.
  • Inibitori del CYP2D6 (fluoxetina, paroxetina, bupropione) → ↑ concentrazioni, ↑ cardiotossicità.
  • Farmaci che allungano il QT (antiaritmici, antipsicotici, macrolidi) → rischio additivo.
  • Altri anticolinergici (antistaminici di prima generazione, antiparkinsoniani, ossibutinina) → carico anticolinergico additivo, delirium nell’anziano.
  • Alcol, benzodiazepine, oppioidi → sedazione additiva.
  • Adrenalina/noradrenalina → risposta pressoria potenziata (blocco del reuptake): attenzione con gli anestetici locali con vasocostrittore.
• ⚠️ Nel sovradosaggio l’antidoto di fatto è il bicarbonato di sodio endovena, che restringe il QRS contrastando il blocco dei canali del sodio.

Posto in terapia

Prima linea nella terapia del dolore neuropatico — con la migliore NNT della categoria — in particolare nella nevralgia post-erpetica e nella neuropatia diabetica dolorosa; è inoltre di prima scelta nella profilassi dell’emicrania e usata nella fibromialgia e nella cefalea tensiva cronica. Come antidepressivo è oggi di seconda-terza linea, superata in tollerabilità e sicurezza da SSRI e SNRI. In pratica: nel dolore l’amitriptilina si prescrive per la sua efficacia e si sorveglia per la sua tollerabilità.

🔗 Compare in

• Antidepressivi nel Dolore Neuropatico (TCA e SNRI) — la nota madre nel cluster del dolore.
• Antidepressivi Triciclici (TCA) — la nota di classe psichiatrica.
• Terapia del Dolore Neuropatico (Linee Guida) — prima linea, NNT 3,6.
• Nortriptilina — il suo metabolita attivo, e l’alternativa nell’anziano.

Fonti: PubChem CID 2160 (struttura, formula, ATC N06AA09); EMA SmPC Laroxyl e DailyMed SPL amitriptyline per posologia, controindicazioni, interazioni e profilo di tossicità; linee guida NeuPSIG/EFNS per il posizionamento in prima linea e l’NNT; AGS Beers Criteria 2023 per l’inappropriatezza nell’anziano; sbobina 42 per il taglio didattico. Consultate il 2026-08-17.