Venlafaxina

Scheda-farmaco — singola molecola delle classi NARI e SNRI (Antidepressivi Duali) e Antidepressivi nel Dolore Neuropatico (TCA e SNRI).

Il meccanismo di classe sta nelle note madri: qui trovi ciò che distingue questa molecola. Dati da fonti autorevoli, aggiornati al 2026-08-17.

Classe: SNRI — inibitore duale del reuptake di serotonina e noradrenalina · ATC: N06AX16 · Nomi commerciali (IT): Efexor, Faxine, Venlafaxina EG/Teva/Sandoz · PubChem CID 5656

Perché questa molecola

La venlafaxina è il capostipite degli SNRI (1994) e la molecola in cui il meccanismo dipende dalla dose. È il suo delta, e va conosciuto perché condiziona ogni decisione clinica:

• fino a ~75 mg/die l’affinità per il SERT è largamente prevalente: la venlafaxina si comporta praticamente da SSRI;
• da ~150 mg/die comincia a comparire l’inibizione del NET, cioè la componente noradrenergica — quella che, secondo il meccanismo descritto nella nota madre, potenzia le vie discendenti inibitorie e serve nell’analgesia;
• oltre i 225-300 mg/die si aggiunge un debole effetto dopaminergico.

Questa gradualità è il motivo per cui la venlafaxina, pur essendo citata fra i farmaci di prima linea nel dolore neuropatico, non ha mai ottenuto l’indicazione registrata che ha invece la duloxetina, la cui inibizione duale è bilanciata già alla dose iniziale. È anche il motivo per cui, se la si usa nel dolore, le dosi basse non bastano: gli studi che ne hanno mostrato l’efficacia nella polineuropatia dolorosa usavano 150-225 mg/die.

Il secondo delta è di sicurezza: la venlafaxina ha l’emivita più breve della classe (~5 h per la molecola madre) e questo le dà la sindrome da sospensione più severa fra gli antidepressivi in uso — al punto di essere l’esempio che si cita per spiegare la differenza fra sindrome da sospensione e dipendenza. Alle dosi alte compare in più un’ipertensione dose-dipendente, e in sovradosaggio è la più cardiotossica della classe.

Struttura

Struttura 2D della venlafaxina (PubChem CID 5656). Formula C₁₇H₂₇NO₂, PM 277,4 g/mol.

Molecola a struttura aperta e flessibile — una feniletilamina con un anello cicloesanolico e un gruppo metossilico — priva di qualsiasi nucleo triciclico. Come la duloxetina, è il risultato dello “smontaggio” dei triciclici: conserva l’affinità per i trasportatori e perde quella per i recettori muscarinici, istaminergici e α-adrenergici. Il gruppo metossilico è il punto che il CYP2D6 demetila per generare la O-desmetilvenlafaxina (desvenlafaxina), metabolita attivo con potenza analoga e commercializzato a sua volta come farmaco.

Farmacodinamica

Catena d’azione: venlafaxina → inibizione dose-dipendente di SERT (dosi basse) e poi anche di NET (≥150 mg) → ↑ serotonina e noradrenalina nelle corna posteriori → potenziamento dell’inibizione discendente.

flowchart TD
  A["venlafaxina"] -->|≤75 mg/die| B["blocco SERT prevalente<br/>= si comporta da SSRI"]
  A -->|≥150 mg/die| C["blocco SERT + NET<br/>= vera azione DUALE"]
  A -->|>225-300 mg/die| D["+ debole blocco DAT"]
  C --> E["↑ noradrenalina spinale"]
  E --> F["potenziamento delle VIE DISCENDENTI inibitorie"]
  F --> G["ANALGESIA nel dolore neuropatico<br/>(off-label, dosi 150-225 mg)"]
  B --> H["effetto antidepressivo / ansiolitico"]
  C --> I["⚠️ ↑ tono noradrenergico sistemico"] --> L["⚠️ IPERTENSIONE dose-dipendente, tachicardia"]
  A -->|CYP2D6| M["O-desmetilvenlafaxina<br/>(desvenlafaxina, ATTIVA)"]
  M --> C
  N["emivita breve (~5 h)"] --> O["⚠️ SINDROME DA SOSPENSIONE severa<br/>→ scalare molto lentamente"]

Il razionale del potenziamento delle vie discendenti è in Antidepressivi nel Dolore Neuropatico (TCA e SNRI); il confronto fra SSRI, NARI e duali in NARI e SNRI (Antidepressivi Duali).

Farmacocinetica

• Biodisponibilità orale: ~45% (esteso primo passaggio), ma la somma venlafaxina + metabolita attivo rende l’esposizione utile ben maggiore.
• Legame proteico: basso (~27-30%) — insolito per un antidepressivo, e vantaggioso nel paziente polifarmaco.
• Metabolismo: epatico, CYP2D6 → O-desmetilvenlafaxina (attiva); CYP3A4 → N-desmetilvenlafaxina (poco attiva). Poiché il metabolita principale è attivo e potente come la molecola madre, il polimorfismo del CYP2D6 pesa meno che per altri farmaci (il totale attivo cambia poco), ma sposta il rapporto fra le due specie.
• ⚠️ Emivita: ~5 h (venlafaxina) e ~11 h (metabolita) — la più breve della classe. La formulazione a rilascio prolungato (XR) esiste proprio per questo e va preferita: monosomministrazione e meno oscillazioni.
• Eliminazione: renale. Ridurre del 25-50% se ClCr < 30 o nell’insufficienza epatica.

Posologia e monitoraggio

Nel dolore neuropatico (uso off-label): si inizia con 37,5 mg/die di formulazione a rilascio prolungato e si sale ogni 1-2 settimane; le dosi con evidenza di efficacia analgesica sono 150-225 mg/die, cioè quelle in cui la componente noradrenergica è realmente presente. Nella depressione l’intervallo è 75-375 mg/die.

Nota sul dosaggio riferito a lezione. La nota madre riporta, per il dolore cronico, “imipramina, amitriptilina e venlafaxina fino a 25 mg”. Per i due triciclici il dato è coerente con la pratica (dosi analgesiche molto inferiori a quelle antidepressive). Per la venlafaxina, invece, la scheda tecnica e gli studi sul dolore neuropatico indicano che a dosi così basse il farmaco è un SSRI e la componente noradrenergica — quella che dà l’analgesia secondo il meccanismo spiegato a lezione — non è ancora espressa. È un punto su cui vale la pena confrontare l’appunto con la fonte primaria.

⚠️ Non sospendere bruscamente: è il farmaco della classe che lo tollera peggio. Scalare in almeno 4 settimane, più a lungo se la terapia è stata prolungata. Da monitorare: pressione arteriosa (obbligatorio: controllo basale e periodico, soprattutto sopra i 150 mg/die), frequenza cardiaca, sodiemia nell’anziano, peso, colesterolo alle dosi alte, ideazione suicidaria nelle prime settimane nei giovani.

Tossicità

• Nausea (l’effetto più frequente all’inizio), secchezza delle fauci, riduzione dell’appetito, stipsi.
• Insonnia, cefalea, vertigini, sudorazione profusa (particolarmente tipica).
• ⚠️ Ipertensione arteriosa dose-dipendente, con aumento medio della diastolica che diventa clinicamente rilevante sopra i 200-300 mg/die; tachicardia.
• Disfunzione sessuale, frequente.
• ⚠️ Sindrome da sospensione severa: vertigini, parestesie e “scosse elettriche” (brain zaps), nausea, insonnia, ansia, irritabilità, sintomi simil-influenzali. È il tratto per cui la molecola è più nota.
• ⚠️ Iponatriemia da SIADH, nell’anziano.
• ↑ rischio emorragico (serotonina piastrinica), rilevante con anticoagulanti, antiaggreganti e FANS.
• ⚠️ Cardiotossicità in sovradosaggio: maggiore di quella degli SSRI (convulsioni, allargamento del QRS, aritmie) — meno di quella dei triciclici ma non trascurabile.
• Aumento di colesterolo alle dosi alte; rari: sindrome serotoninergica, viraggio maniacale, midriasi con rischio di glaucoma acuto.

⚠️ Attenzione

• Controindicazioni: uso di IMAO (o entro 14 giorni; 7 giorni dopo la sospensione della venlafaxina); ipertensione non controllata; per la formulazione a rilascio prolungato, cardiopatia con alto rischio aritmico.
• Gruppi speciali: anziano → iponatriemia, cadute, ipertensione; insufficienza renale o epatica → ridurre; gravidanza e allattamento → solo se necessario (segnalata sindrome da adattamento neonatale); giovani < 25 anni → sorvegliare l’ideazione suicidaria.
• Interazioni rilevanti:
  • ⚠️ IMAO, tramadolo, triptani, linezolid, blu di metilene, iperico → sindrome serotoninergica. Come per la duloxetina, l’associazione col tramadolo è quella da tenere presente nella terapia del dolore.
  • Inibitori del CYP2D6 (fluoxetina, paroxetina, bupropione) → sposta il rapporto verso la molecola madre; effetto clinico modesto ma non nullo.
  • Inibitori del CYP3A4 (ketoconazolo, ritonavir) → ↑ esposizione.
  • Anticoagulanti, antiaggreganti, FANS → ↑ rischio emorragico.
  • Antipertensivi → l’effetto pressorio della venlafaxina può vanificarne il controllo.
• Distinzione dalla duloxetina: stesso bersaglio, ma inibizione dose-dipendente vs bilanciata a ogni dose, e emivita 5 h vs 12 h (quindi sospensione molto più problematica). Nel dolore neuropatico la duloxetina è la prima scelta; la venlafaxina è l’alternativa quando la duloxetina è controindicata (per esempio nell’epatopatico, dove però va comunque ridotta).

Posto in terapia

Nella terapia del dolore neuropatico è raccomandata in prima linea dalle linee guida NeuPSIG insieme a duloxetina, triciclici e gabapentinoidi, ma off-label e a dosi ≥150 mg/die; in Italia le indicazioni registrate sono depressione maggiore, disturbo d’ansia generalizzato, fobia sociale e disturbo di panico. Utile anche nelle vampate vasomotorie della menopausa e nella profilassi dell’emicrania. In pratica: efficace, ma la più “esigente” della classe — richiede il controllo della pressione, dosi piene per funzionare nel dolore, e una sospensione molto graduale.

🔗 Compare in

• Antidepressivi nel Dolore Neuropatico (TCA e SNRI) — la nota madre nel cluster del dolore.
• NARI e SNRI (Antidepressivi Duali) — la nota di classe psichiatrica.
• Terapia del Dolore Neuropatico (Linee Guida) — prima linea (SNRI).

Fonti: PubChem CID 5656 (struttura, formula, ATC N06AX16); EMA SmPC Efexor e DailyMed SPL Effexor XR per la dose-dipendenza del meccanismo, posologia, controindicazioni, sindrome da sospensione e sorveglianza pressoria; linee guida NeuPSIG/EFNS per il posizionamento e le dosi analgesiche; sbobina 42 per il taglio didattico. Consultate il 2026-08-17.