Diagnosi dell’Ictus

Principio

La diagnosi di sospetto Ictus procede per passaggi:

1. Capire se è un ictus o no. Non tutti i deficit neurologici acuti sono ictus:
   • deficit campimetrico seguito da forte cefalea con vomito, fotofobia e fonofobia → emicrania;
   • emiplegia preceduta da crisi epilettica focale dell’emisfero controlaterale → paralisi post-critica.
2. Distinguere infarto ed emorragia con la TC.
3. Se ischemico, distinguere tra le cause: cardioembolico, lacunare, aterotrombotico, cause rare (vedi Classificazione TOAST).

Elementi diagnostici

1. Presentazione clinica: anamnesi, esame neurologico (Scala NIHSS) e generale (pressione, FC).
2. Esami ematochimici: emocromo, coagulazione, glicemia.
3. ECG: per valutare se il paziente è in fibrillazione atriale.
4. TC (di base e angio-TC) o RM encefalo (PWI-DWI): per capire se l’ictus è emorragico o ischemico.
5. Studio del sistema vascolare, se ictus ischemico:
   • ecodoppler TSA;
   • doppler transcranico;
   • angio-TC, che valuta l’occlusione di un grosso vaso;
   • angio-RM;
   • angiografia diretta.
6. Ecocardiogramma transtoracico e transesofageo, ECG Holter.
7. Screening trombofilico (piastrine, INR).
8. Analisi genetiche.

Non a tutti i pazienti si chiede tutto: bisogna avere chiaro cosa l’esito di ogni esame può cambiare sul piano clinico. Esempio: al paziente di 95 anni con demenza non si chiede nemmeno il doppler, il cui scopo è eventualmente trattare chirurgicamente una stenosi, cosa che in quel paziente non si farà mai. Al paziente giovane probabilmente si chiede tutto o quasi.

Percorso in PS

1. Esame clinico, esami ematochimici, ECG.
2. TC immediata per distinguere ischemia ed emorragia. Il razionale è la scelta terapeutica: somministrare un trombolitico in un’emorragia è fatale.
3. Se ischemico → angio-TC per valutare l’interessamento di un grosso vaso:
   • occlusione di un grosso vaso → il paziente può andare direttamente in sala angiografica;
   • angio-TC negativa → verifica con ecodoppler TSA.

Studi di perfusione

Gli studi di perfusione in RM con gadolinio e.v. sono un’altra informazione importante: le regioni con perfusione ridotta ma senza alterazioni alla TC sono considerate equivalenti alla penombra ischemica (vedi Core Infartuale e Penombra Ischemica). TC perfusion e uso del mismatch per la selezione: Mismatch Radiologico e Finestra Terapeutica Estesa.

TC

• Rileva o esclude l’emorragia come causa dell’ictus e identifica condizioni che simulano un ictus (emorragie extraparenchimali, neoplasie, ascessi).
• Nell’ictus ischemico l’area infartuata può non essere riconoscibile in modo affidabile per le prime 24-48 h.
• TC con mezzo di contrasto: mostra enhancement negli infarti in fase subacuta e visualizza le strutture venose.
• Angio-TC (scanner multidetettore): visualizza arterie e vene cervicali e intracraniche, identificando patologia carotidea e occlusioni intracraniche. Dopo un bolo di contrasto e.v. dimostra il deficit di perfusione e predice l’estensione dell’area infartuata e di quella a rischio (penombra).

Per rapidità di esecuzione e ampia disponibilità, la TC dell’encefalo è la metodica di scelta nell’ictus in fase acuta.

RM

• Documenta con affidabilità estensione e localizzazione dell’infarto in tutte le aree, comprese fossa posteriore e superficie corticale, visualizzate male dalla TC per artefatti ossei.
• Identifica l’emorragia intracranica; con sequenze particolari ha la stessa sensibilità della TC per le emorragie acute.
• DWI (immagini pesate in diffusione): più sensibili di RM standard e TC per l’infarto in fase precoce.
• Angio-RM: molto sensibile per le stenosi delle carotidi interne extracraniche e dei grossi vasi intracranici.
• RM con saturazione del grasso: usata per le dissezioni arteriose extra- e intracraniche, sensibile al sangue trombizzato nel vaso dissecato (vedi Dissezione Arteriosa).
• Imaging sensibile al ferro: individua le microemorragie dell’Angiopatia Amiloide Cerebrale e di altri disturbi emorragici.

La RM è più costosa e più lenta: si usa al di fuori della fase acuta per definire meglio l’estensione della lesione e distinguere lesioni nuove da preesistenti.

🔗 Collegamenti

• Ictus — 🔬 percorso diagnostico
• Classificazione TOAST — 🔬 ricerca della causa
• Scala NIHSS — 🔬 esame neurologico quantitativo
• Core Infartuale e Penombra Ischemica — 🔬 perfusione e diffusione
• Trombolisi Sistemica — 💊 la TC decide la terapia
• Ictus Aterotrombotico (Patologia dei Grossi Vasi) — 🔬 metodiche vascolari
• Sindromi da Vasocostrizione Cerebrale — 🔄 diagnosi differenziale
• Diagnosi dell’Emorragia Subaracnoidea — 🔄 percorso nell’ictus emorragico
• Confronto TC vs RM — 🔬 scelta della metodica
• Mismatch Radiologico e Finestra Terapeutica Estesa — 🔬 TC perfusion e selezione