Med — Knowledge Base

Esame Obiettivo Neuromuscolare

5 minuti

Esame Obiettivo Neuromuscolare

Scopo

Dopo l’anamnesi (vedi Approccio al Paziente con Ipostenia Muscolare), l’esame neurologico serve a capire se la stanchezza/affaticabilità riferita corrisponde davvero a un’ipostenia, e a valutare tono, trofismo, riflessi e presenza di fascicolazioni. Si valutano:

  • trofismo;
  • sede dell’ipostenia;
  • distribuzione;
  • entità della compromissione;
  • autonomia funzionale.

Test muscolare manuale del retto femorale. Fonte: Wikimedia Commons (Kineziolv, CC BY-SA 4.0).

Distribuzione del deficit di forza

Dà una distrettualità: distale o prossimale (per orientarsi tra le forme di miopatia o distrofia), solo volto, oculare, simmetrica o asimmetrica (per sottoclassificare la distrofia). Il pattern indirizza tra le varie forme:

  • prossimale dei cingoli: la maggior parte dei casi;
  • distale;
  • scapolo-omerale;
  • scapolo-peroneale: prossimale agli arti superiori, distale agli inferiori;
  • forma a corpi inclusi (tipica dell’anziano): prossimale agli arti inferiori (quadricipite) e distale agli arti superiori (dita e flessori del polso);
  • oculare e/o faringea: indicativa di malattia mitocondriale o distrofia oculo-faringea;
  • estensori del collo;
  • muscoli del volto (buccali, lingua);
  • muscoli oculari: se colpiti senza ipostenia in altri distretti indirizzano verso patologie muscolari molto particolari (vedi Oftalmoparesi Miopatiche).

Trofismo

Dà un’idea del tempo trascorso: un arto ipotrofico indica che la patologia è iniziata da tempo, non da giorni. Se un paziente riferisce dolore al braccio da qualche mese e il bicipite o il tricipite è ipotrofico, la condizione dura in realtà da molto più tempo (a meno che non sia una SLA).

  • Lesione del nervo: ipotrofia molto rapida, già dopo 10 giorni, tanto più evidente quanto più il soggetto è giovane. Nelle malattie del motoneurone l’ipotrofia è tra i primi segni, soprattutto ai muscoli della mano.
  • Distrofia muscolare: esordio subdolo; la perdita di fibre diventa evidente mesi dopo l’inizio della degenerazione.
  • In caso di dubbio si chiedono foto precedenti del paziente (non solo del muscolo più debole, ma anche del volto, ad esempio mentre sorride; le foto si chiedono in neurologia anche per i difetti del VII NC).
  • L’atrofia è comune a patologie del muscolo e del secondo motoneurone.
  • L’aumento di volume è un fenomeno paradosso: pseudoipertrofia (es. polpacci nella Distrofia Muscolare di Duchenne) o ipertrofia più o meno reale (alcune canalopatie del cloro, es. miopatia di Thomsen, vedi Miotonia).

Altri parametri

Il paziente distrofico

  • Forza muscolare ridotta.
  • Tono muscolare ridotto (quasi tutte le distrofie presentano perdita dei riflessi osteotendinei).
  • Trofismo ridotto.
  • Fascicolazioni: spontanee (piccole contrazioni involontarie di piccoli fasci muscolari per alterazioni nello scambio di elettroliti, riferite come “guizzi muscolari”) o indotte dalla percussione con il martelletto, che deforma meccanicamente il muscolo e ne provoca un allungamento elastico che fa da trigger. Si cercano sui muscoli del corpo e sulla lingua, percuotendo l’abbassalingua appoggiato su di essa (segno patognomonico della Sclerosi Laterale Amiotrofica (SLA)). Aprono il dubbio tra patologia del motoneurone e patologia del muscolo.
  • Crampi muscolari sotto sforzo (fisiologici o parafisiologici) o a riposo (patologici).

Valutazione segmentaria della forza

Si quantifica con la Scala MRC (Medical Research Council).

  • Bicipite: l’esaminatore si oppone alla flessione del braccio, che deve essere appoggiato per ridurre l’uso di altri gruppi muscolari. Tricipite: il paziente estende il braccio contro la forza dell’esaminatore.
  • Avambraccio: braccio ben appoggiato e piegato, l’esaminatore tiene fermo il gomito e chiede di sollevare verso l’alto/basso o lateralmente. Per la mano si fa spingere le dita verso l’alto o il basso; con abduzione si valutano gli interossei.
  • Spalle: con simmetria tra esaminatore e paziente, si fanno sollevare le spalle contro resistenza. Capo: movimenti indietro, avanti e laterali (sternocleidomastoideo e muscoli nucali).
  • Valutazione grossolana: braccia a 90° rispetto al tronco (non è la Mingazzini I, che cerca un deficit da lesione del SNC, vedi Manovre di Barré e Mingazzini); l’esaminatore, di fronte al paziente, chiede di spingere verso l’alto (deltoide e pettorali), verso il basso (addominali), di aprire e di chiudere contro resistenza. Indica il comparto in cui inizia il deficit.
  • Arti inferiori: paziente seduto o in piedi (da seduto il limite è l’altezza della sedia dal suolo). Cosce: alzare la gamba contro resistenza e poi abbassarla contro resistenza. Tibiali e soleo: spingere e poi piegare. Stesso ragionamento per abduzione/adduzione.
  • Cammino sulle punte e sui talloni: nelle distrofie il deficit colpisce soprattutto i muscoli antigravitari (gluteo, gastrocnemio, soleo). Il paziente, in deficit sul comparto posteriore, cammina sulle punte con baricentro spostato in avanti; invitato a camminare sui talloni non ce la fa e cade all’indietro. Vale per la distrofia di Duchenne e per le Distrofie Muscolari dei Cingoli (LGMD).
  • Lingua: a bocca chiusa si fa spingere la lingua contro l’interno della guancia opponendo resistenza, oppure la si fa protrudere al massimo; se ne valuta la dimensione (trofismo) e la presenza di fascicolazioni.
  • Occhi: chiusura contro resistenza alla riapertura (muscolo orbicolare). Debolezza dei cingoli + debolezza orbicolare → orientamento verso patologia mitocondriale; diplopia riferita → orientamento verso miastenia (patologia della placca, vedi Diplopia). Si valuta anche la motilità oculare, con attenzione al sincronismo.
  • Cingoli degli arti inferiori da supino: aprire/chiudere le gambe contro resistenza.
  • Si valutano sempre anche i riflessi.

🔗 Collegamenti

Vista grafico

Link entranti