Diclofenac

Scheda-farmaco — singola molecola della classe FANS tradizionali. Il meccanismo di classe sta nelle note madri: qui trovi ciò che distingue questa molecola. Dati da fonti autorevoli, aggiornati al 2026-08-09.

Classe: FANS derivato dell’acido fenilacetico, inibitore preferenziale della COX-2 fra i “non selettivi” · ATC: M01AB05 · Nomi commerciali (IT): Voltaren, Dicloreum, Fastum antidolorifico (formulazioni topiche e orali) · PubChem CID 3033

Perché questa molecola

Perché occupa una posizione scomoda e istruttiva nella classe: pur essendo classificato tra i FANS tradizionali, il diclofenac ha una selettività COX-2/COX-1 vicina a quella dei coxib. Questo gli dà buona efficacia con una tossicità gastrica intermedia — ma gli fa ereditare anche il difetto dei coxib, cioè lo squilibrio prostaciclina/trombossano a favore della trombosi. La revisione EMA/PRAC del 2013 ha concluso che il suo rischio cardiovascolare è sovrapponibile a quello dei coxib, ed è per questo che oggi porta controindicazioni cardiovascolari che l’ibuprofene e il naproxene non hanno.

È quindi il caso che dimostra concretamente il concetto spiegato in Tossicità Cardiovascolare dei FANS e Equilibrio Prostaciclina-Trombossano: la selettività non è un interruttore acceso/spento fra due categorie di farmaci, ma un continuum su cui le molecole si dispongono — e la posizione sul continuum predice il profilo di rischio.

Struttura

Struttura 2D del diclofenac (PubChem CID 3033). Formula C₁₄H₁₁Cl₂NO₂, PM 296,1 g/mol. I due atomi di cloro sull’anello anilinico forzano la molecola in una conformazione ruotata che ne favorisce l’ingresso nel canale più ampio della COX-2: è la base strutturale della sua preferenza per l’isoforma inducibile.

Farmacodinamica

Catena d’azione: diclofenac → inibizione competitiva reversibile di COX-1 e COX-2, con affinità maggiore per la COX-2 → ↓ prostaglandine → analgesia, antipiresi, antinfiammazione; in parallelo ↓ prostaciclina endoteliale senza inibizione piastrinica equivalente → spostamento dell’equilibrio verso il trombossano.

flowchart TD
  A["diclofenac"] -->|inibizione preferenziale| B["COX-2"]
  A -->|inibizione minore| C["COX-1"]
  B --> D["↓ prostaglandine dell'infiammazione → analgesia, antinfiammazione"]
  B --> E["↓ prostaciclina (PGI₂) endoteliale"]
  C --> F["↓ trombossano piastrinico, ma in misura insufficiente"]
  E --> G["squilibrio PGI₂/TXA₂ a favore del trombossano"]
  G --> H["↑ rischio trombotico: infarto, ictus"]
  C --> I["tossicità gastrica intermedia"]
  A --> L["metabolita reattivo epatico → epatotossicità"]

Farmacocinetica

• Biodisponibilità: ~50% per via orale, per marcato effetto di primo passaggio epatico.
• Legame proteico: > 99% all’albumina.
• Emivita plasmatica: 1-2 ore, molto breve — da cui le formulazioni gastroresistenti e a rilascio modificato, che sono la norma. Nonostante l’emivita corta, il farmaco si accumula nel liquido sinoviale, dove persiste molto più a lungo: è questo, non la concentrazione plasmatica, a spiegare l’effetto antinfiammatorio articolare prolungato (vedi Emivita dei FANS).
• Metabolismo: epatico via CYP2C9 (e in parte 2C8, 3A4), con formazione di metaboliti idrossilati e di un intermedio reattivo responsabile dell’epatotossicità idiosincrasica.
• Eliminazione: ~65% renale come metaboliti, ~35% biliare.
• Via topica: gel e cerotti danno concentrazioni plasmatiche di uno-due ordini di grandezza inferiori a quelle orali, mantenendo l’effetto locale — è la ragione della loro larga diffusione OTC.

Posologia e monitoraggio

Orale 50 mg 2-3 volte/die o formulazione a rilascio modificato 75-100 mg/die; massimo abituale 150 mg/die, e 100 mg/die nell’uso prolungato o nell’anziano. Sempre alla dose minima efficace per il tempo più breve. Disponibile anche per via topica, rettale e intramuscolare (quest’ultima limitata a pochi giorni).

Monitoraggio: transaminasi (controllo entro 4-8 settimane dall’inizio nelle terapie protratte — è una raccomandazione specifica per questa molecola), pressione arteriosa, funzione renale, segni di sanguinamento gastrointestinale.

Tossicità

• Cardiovascolare — è il rischio caratteristico di questa molecola: aumento di infarto miocardico, ictus e scompenso, dose- e durata-dipendente, di entità paragonabile a quella dei coxib.
• Epatica — il diclofenac è, fra i FANS, quello con la maggiore incidenza di rialzo delle transaminasi (fino al ~15% dei trattati a lungo termine) e di epatite idiosincrasica, occasionalmente fulminante. È l’altro tratto che lo distingue dai congeneri.
• Gastrointestinale — presente ma intermedia: minore rispetto a piroxicam, ketorolac e indometacina, maggiore rispetto all’ibuprofene a basse dosi (Tossicità Gastrointestinale dei FANS).
• Renale — ritenzione idrosalina, ipertensione, danno renale acuto nel paziente ipovolemico (Tossicità Renale dei FANS).
• Cutanea — reazioni da lievi fino a Stevens-Johnson/TEN, rare.

⚠️ Attenzione

• Controindicazioni: cardiopatia ischemica accertata, arteriopatia periferica, malattia cerebrovascolare, scompenso cardiaco da moderato a severo (NYHA II-IV) — sono controindicazioni specifiche del diclofenac introdotte dopo la revisione EMA 2013; ulcera peptica attiva o sanguinamento gastrointestinale, insufficienza epatica o renale severa, 3° trimestre di gravidanza (chiusura prematura del dotto arterioso), asma da FANS, ipersensibilità ad ASA/altri FANS.
• Gruppi speciali: anziano e paziente con fattori di rischio cardiovascolare → rivalutare l’indicazione, preferire naproxene o ibuprofene a basse dosi; epatopatico → evitare o monitorare strettamente; gravidanza → evitare, controindicato nel 3° trimestre; allattamento → sconsigliato.
• Interazioni rilevanti:
  • Anticoagulanti orali, eparina, SSRI → rischio emorragico gastrointestinale aumentato.
  • ACE-inibitori/sartani + diuretici → danno renale acuto (triplice sinergia) e perdita dell’effetto antipertensivo.
  • Metotrexato e litio → ridotta escrezione renale, tossicità.
  • Ciclosporina e tacrolimus → nefrotossicità additiva.
  • Inibitori del CYP2C9 (fluconazolo, voriconazolo) → ↑ esposizione al diclofenac.
  • Aspirina a basso dosaggio → l’associazione annulla il vantaggio gastrico del diclofenac senza proteggere dal rischio CV (vedi Interazione FANS-Aspirina).
• Antidoto: nessuno specifico; trattamento di supporto e gastroprotezione. Non dializzabile (legame proteico > 99%).

Posto in terapia

Analgesico e antinfiammatorio per il dolore acuto muscolo-scheletrico, le coliche renali e biliari, la dismenorrea, gli attacchi di gotta e le riacutizzazioni artrosiche e reumatiche — a cicli brevi e nel paziente senza rischio cardiovascolare. Nel paziente cardiopatico è oggi tra i FANS meno indicati: la scelta si sposta su naproxene (profilo CV più favorevole) o ibuprofene a basse dosi. Le formulazioni topiche, che raggiungono concentrazioni sistemiche minime, restano invece una delle opzioni più sicure per il dolore muscolo-scheletrico localizzato.

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• Classificazione dei FANS — collocazione fra tradizionali e inibitori preferenziali.
• Tossicità Cardiovascolare dei FANS e Equilibrio Prostaciclina-Trombossano — il caso che illustra il meccanismo.

Fonti: PubChem CID 3033 (struttura, formula, ATC M01AB05); AIFA/EMA SmPC Voltaren, revisione EMA/PRAC 2013 sul rischio cardiovascolare dei FANS non selettivi e DailyMed SPL per posologia, controindicazioni e interazioni. Consultate il 2026-08-09.