Ketorolac

Scheda-farmaco — singola molecola della classe FANS tradizionali. Il meccanismo di classe sta nelle note madri: qui trovi ciò che distingue questa molecola. Dati da fonti autorevoli, aggiornati al 2026-08-09.

Classe: FANS non selettivo (derivato dell’acido eteroarilacetico, gruppo pirrolizin-carbossilico) · ATC: M01AB15 · Nomi commerciali (IT): Toradol, Lixidol · PubChem CID 3826

Perché questa molecola

Perché è il FANS che si comporta come un oppioide debole senza esserlo: alle dosi parenterali abituali produce un’analgesia paragonabile a quella della morfina nel dolore acuto moderato-severo, senza depressione respiratoria, sedazione né dipendenza. È per questo il farmaco della colica renale (dove il razionale è preciso: le prostaglandine fanno contrarre la muscolatura ureterale, inibirle la rilascia — vedi Effetti del SNA su Rene, Vescica e Apparato Genito-urinario), del dolore post-operatorio e del pronto soccorso.

Il rovescio è altrettanto netto ed è il vero motivo per cui merita una scheda: la sua potenza analgesica si accompagna a una tossicità gastrointestinale e renale sproporzionata rispetto agli altri FANS. È l’unico FANS con un limite di durata scritto in etichetta — massimo 5 giorni — e con boxed warning FDA. Il ketorolac è quindi l’esempio didattico perfetto del principio che nella classe la potenza non è gratis.

Struttura

Struttura 2D del ketorolac (PubChem CID 3826). Formula C₁₅H₁₃NO₃, PM 255,27 g/mol. Molecola chirale: l’attività risiede quasi interamente nell’enantiomero S, mentre la forma commerciale è la miscela racemica (come trometamolo, sale che ne migliora la solubilità per l’uso parenterale).

Farmacodinamica

Catena d’azione: ketorolac → inibizione competitiva e reversibile di COX-1 e COX-2 → ↓ sintesi di prostaglandine → analgesia periferica e centrale, antipiresi, antinfiammazione; contemporaneamente ↓ PGE₂/PGI₂ gastriche e renali → tossicità.

flowchart TD
  A["ketorolac"] -->|inibizione competitiva| B["COX-1 e COX-2"]
  B --> C["↓ prostaglandine"]
  C --> D["↓ sensibilizzazione dei nocicettori → analgesia potente"]
  C --> E["↓ contrazione della muscolatura ureterale → colica renale"]
  C --> F["↓ PGE₂ gastrica → perdita della citoprotezione → ulcera, sanguinamento"]
  C --> G["↓ PGI₂/PGE₂ renali → vasocostrizione dell'afferente → danno renale acuto"]
  B --> H["↓ trombossano piastrinico → ↑ tempo di sanguinamento"]
  A --> I["limite d'uso: 5 giorni totali"]

L’inibizione del trombossano è reversibile (a differenza dell’acido acetilsalicilico, che acetila irreversibilmente la COX-1): la funzione piastrinica torna normale entro 24-48 ore dalla sospensione. Meccanismo di classe completo in Ciclossigenasi e Sintesi dei Prostanoidi e Potenza, Efficacia e Selettività dei FANS.

Farmacocinetica

• Biodisponibilità: ~100% sia per via orale sia intramuscolare — è il dato che rende la molecola comoda nel passaggio parenterale → orale.
• Onset: 30 minuti circa (IM/EV), picco analgesico a 1-2 ore.
• Legame proteico: ~99%, quasi interamente all’albumina → attenzione nell’ipoalbuminemia, dove la quota libera (attiva e tossica) aumenta.
• Emivita: 5-6 ore nell’adulto sano; si allunga marcatamente nell’anziano (~7 ore o più) e nell’insufficienza renale.
• Metabolismo: epatico, glucuronoconiugazione e idrossilazione.
• Eliminazione: renale per oltre il 90% → è il rene sia la via di uscita sia il bersaglio della tossicità.

Posologia e monitoraggio

Parenterale (IM/EV) o orale, sempre alla dose minima efficace per il tempo più breve possibile. Riferimenti abituali: 10-30 mg IM/EV ogni 4-6 ore, massimo 90 mg/die nell’adulto e 60 mg/die nell’anziano, nell’insufficienza renale e sotto i 50 kg; per via orale 10 mg ogni 4-6 ore, massimo 40 mg/die.

La regola dei 5 giorni

La durata complessiva del trattamento — parenterale più orale — non deve superare i 5 giorni. Non è una raccomandazione prudenziale ma un limite d’etichetta: oltre quella soglia il rischio di sanguinamento gastrointestinale e di danno renale cresce in modo sproporzionato rispetto al beneficio.

Monitoraggio: funzione renale (creatinina, diuresi) e stato volemico, segni di sanguinamento gastrointestinale, emoglobina nei trattamenti ripetuti, pressione arteriosa.

Tossicità

• Gastrointestinale: è la tossicità dominante — dispepsia, ulcera gastrica e duodenale, emorragia e perforazione, anche senza sintomi premonitori. Il rischio è più alto che con gli altri FANS tradizionali e aumenta con età, uso di corticosteroidi, anticoagulanti e anamnesi di ulcera. La gastroprotezione con IPP è la regola (vedi Gestione degli IPP nel Paziente in Terapia con FANS).
• Renale: danno renale acuto per perdita della vasodilatazione prostaglandino-mediata dell’arteriola afferente — critico nel paziente ipovolemico o disidratato, cioè proprio la condizione frequente in chi arriva in pronto soccorso con una colica.
• Emorragica: inibizione dell’aggregazione piastrinica e allungamento del tempo di sanguinamento → rischio nel perioperatorio.
• Cardiovascolare: come per tutti i FANS non selettivi, aumento del rischio trombotico con l’uso prolungato (Tossicità Cardiovascolare dei FANS e Equilibrio Prostaciclina-Trombossano).
• Reazioni di ipersensibilità, broncospasmo negli asmatici sensibili ai FANS.

⚠️ Attenzione

• Controindicazioni: ulcera peptica attiva o storia di emorragia/perforazione gastrointestinale da FANS, insufficienza renale moderata-severa o rischio di ipovolemia, diatesi emorragica e terapia anticoagulante piena, emorragia cerebrovascolare in atto, profilassi analgesica prima di un intervento e uso nel bypass aortocoronarico, asma da FANS, ipersensibilità ad ASA/altri FANS, gravidanza (specie il 3° trimestre: chiusura del dotto arterioso), allattamento, anestesia neuroassiale.
• Gruppi speciali: anziano → dose massima ridotta, emivita allungata, rischio GI e renale maggiore (è la popolazione in cui il farmaco fa più danni); pediatria → uso limitato e off-label in molte indicazioni; peso < 50 kg → dose ridotta.
• Interazioni rilevanti:
  • Anticoagulanti orali ed eparina → rischio emorragico moltiplicato: associazione da evitare.
  • Aspirina e altri FANS → controindicata l’associazione (tossicità additiva senza guadagno di efficacia; vedi anche Interazione FANS-Aspirina).
  • SSRI → rischio di sanguinamento gastrointestinale aumentato.
  • ACE-inibitori/sartani + diuretici (“triplice sinergia”) → danno renale acuto.
  • Metotrexato e litio → ridotta clearance renale, tossicità.
  • Ciclosporina → nefrotossicità additiva.
  • Probenecid → ↑ concentrazioni ed emivita del ketorolac: associazione controindicata.
• Antidoto: nessuno specifico. Trattamento di supporto, sospensione, protezione gastrica, correzione della volemia; il farmaco è largamente legato alle proteine e non è dializzabile in modo efficace.

Posto in terapia

Dolore acuto moderato-severo di breve durata quando serve potenza e si vuole evitare o ridurre l’oppioide: colica renale e biliare, dolore post-operatorio, dolore traumatico, dolore oncologico episodico. Non è un farmaco da terapia cronica, né antinfiammatorio di fondo nelle malattie reumatiche: per quelle si usano FANS con un profilo di sicurezza migliore. Nella scala del dolore (vedi Scala Analgesica OMS (Analgesic Ladder)) il suo posto è quello di un non-oppioide che, per intensità, si affaccia sul gradino successivo.

🔗 Compare in

• Effetti del SNA su Rene, Vescica e Apparato Genito-urinario — terapia della colica renale.
• Classificazione dei FANS — FANS tradizionale non selettivo.
• Potenza, Efficacia e Selettività dei FANS — caso limite di potenza analgesica e tossicità.

Fonti: PubChem CID 3826 (struttura, formula, ATC M01AB15); AIFA/EMA SmPC Toradol e DailyMed SPL con boxed warning FDA per posologia, durata massima, controindicazioni e interazioni. Consultate il 2026-08-09.