Fentanyl

Scheda-farmaco — singola molecola della classe Oppioidi (Meccanismo Spinale e Classificazione).

Il concetto di potenza sta in Curve Dose-Risposta - Efficacia e Potenza: qui trovi ciò che distingue questa molecola. Dati da fonti autorevoli, aggiornati al 2026-08-04.

Classe: oppioide sintetico, agonista pieno μ, fenilpiperidinico · ATC: N01AH01 (anestesia), N02AB03 (dolore) · Nomi commerciali (IT): Durogesic (cerotto), Actiq, Effentora, Abstral, Instanyl, Fentanest (fiale) · PubChem CID 3345

Perché questa molecola

È l’esempio del corso su cosa serve davvero la potenza. La potenza, di per sé, non è un vantaggio terapeutico: a una potenza minore si può sempre ovviare aumentando la dose. Diventa decisiva quando la via di somministrazione limita fisicamente la quantità di farmaco che può passare — transmucosale, transdermica, intranasale. Il fentanyl è ~100 volte più potente della morfina: ne basta una quantità così piccola da poter attraversare una mucosa in pochi minuti. È questo che rende possibile il trattamento del breakthrough cancer pain — il dolore episodico intenso che insorge in minuti e per cui la morfina orale (onset 30-40 min) arriva troppo tardi.

Il paradosso che il corso sottolinea: il fentanyl è substrato della P-glicoproteina alla barriera ematoencefalica, che lo pompa fuori dal SNC — ma è talmente potente che la quota che resta è più che sufficiente.

Il secondo delta è cinetico e pericoloso: l’elevatissima lipofilia dà onset rapidissimo, ma anche accumulo nei tessuti adiposi. Nell’infusione prolungata l’emivita contesto-sensibile si allunga enormemente, e il farmaco continua a essere rilasciato ore dopo la sospensione.

Struttura

Struttura 2D del fentanyl (PubChem CID 3345). Formula C₂₂H₂₈N₂O, PM 336,5 g/mol.

Molecola completamente sintetica, senza alcuna parentela strutturale con la morfina: è una fenilpiperidina, priva del nucleo fenantrenico. L’assenza degli ossidrili polari la rende estremamente lipofila (~600 volte più della morfina) — da qui l’onset in secondi per via EV e la possibilità di assorbimento transdermico.

Farmacodinamica

Catena d’azione: identica alla morfina — agonismo pieno μ → ↓ cAMP, iperpolarizzazione postsinaptica e ↓ rilascio presinaptico → analgesia. Il delta è tutto farmacocinetico.

flowchart TD
  A["fentanyl"] -->|agonista PIENO| B["recettore μ-oppioide"]
  B --> C["analgesia potente (~100× morfina)"]
  B --> D["⚠️ depressione respiratoria (nessun tetto)"]
  A --> E["lipofilia ~600× morfina"]
  E --> F["passaggio rapido di mucose e cute"]
  F --> G["vie transmucosale / transdermica / intranasale"]
  G --> H["onset in 5-15 min → breakthrough cancer pain"]
  E --> I["accumulo nel tessuto adiposo"]
  I --> J["⚠️ emivita contesto-sensibile lunga<br/>nelle infusioni prolungate"]
  A --> K["substrato della P-glicoproteina alla BEE"]
  K -.->|estrusione parziale dal SNC| C
  A --> L["metabolismo CYP3A4"]
  L --> M["⚠️ interazioni con inibitori/induttori"]
  A --> N["rigidità della gabbia toracica<br/>(bolo EV rapido)"]

Il meccanismo di classe è in Oppioidi (Meccanismo Spinale e Classificazione).

Farmacocinetica

• Vie: EV, transdermica (cerotto 72 h), transmucosale orale (compresse orosolubili, sublinguali, lollipop), intranasale, epidurale/intratecale. Inattivo per os (primo passaggio quasi totale).
• Onset: EV 1-2 minuti; transmucosale 5-15 minuti; transdermico 12-24 ore (con steady state a 24-72 h — un cerotto non serve per il dolore acuto).
• Metabolismo: epatico via CYP3A4 a norfentanyl inattivo — a differenza della morfina non genera metaboliti attivi.
• Emivita: 3-7 h dopo dose singola, ma emivita contesto-sensibile che si allunga molto con infusioni prolungate.
• Eliminazione: renale come metaboliti inattivi → relativamente sicuro nell’insufficienza renale, altro vantaggio sulla morfina.

Posologia e monitoraggio

• Cerotto transdermico: 12-100 µg/h, cambio ogni 72 h. Solo per dolore cronico stabile in paziente già tollerante agli oppioidi.
• Transmucosale: 100-800 µg al bisogno per il breakthrough pain, sempre in aggiunta a una terapia di fondo. La dose efficace va titolata individualmente: non è deducibile dalla dose di fondo.
• EV in anestesia: 1-3 µg/kg.
• ⚠️ Equivalenza indicativa: un cerotto da 25 µg/h ≈ 60 mg/die di morfina orale.
• Da monitorare: frequenza respiratoria, sedazione, temperatura corporea nel portatore di cerotto.

Tossicità

Effetti di classe (stipsi, nausea, sedazione, prurito — quest’ultimo minore che con la morfina perché libera poca istamina), con tre tossicità proprie:

• ⚠️ Rigidità della muscolatura toracica (“wooden chest”) dopo bolo EV rapido ad alta dose: impedisce la ventilazione e richiede miorilassante e intubazione immediata.
• ⚠️ Effetto del calore sul cerotto: febbre, coperte elettriche, saune, bagni caldi, esposizione solare aumentano l’assorbimento transdermico fino al 30% → sovradosaggio accidentale. È l’avvertenza pratica più importante da dare al paziente.
• Bradicardia (vagotonia centrale), più marcata che con altri oppioidi.

⚠️ Attenzione

• Controindicazioni: paziente naïve agli oppioidi (per cerotto e transmucosale — il rischio di depressione respiratoria fatale è concreto), dolore acuto o post-operatorio per le formulazioni a lento rilascio, depressione respiratoria severa.
• ⚠️ Sicurezza dei cerotti: i cerotti usati contengono ancora una quota rilevante di farmaco → vanno ripiegati su sé stessi e smaltiti immediatamente. Sono documentati decessi pediatrici da cerotti recuperati o rimasti adesi accidentalmente.
• Gruppi speciali: insufficienza renale → utilizzabile con cautela (nessun metabolita attivo); insufficienza epatica → ridurre la dose; anziano → ridurre e titolare; gravidanza → non raccomandato in cronico.
• Interazioni rilevanti:
  • ⚠️ Inibitori del CYP3A4 (ketoconazolo, ritonavir, claritromicina, succo di pompelmo) → aumento marcato dei livelli, con rischio di depressione respiratoria fatale. È l’interazione più pericolosa del farmaco.
  • Induttori del CYP3A4 (rifampicina, carbamazepina) → perdita di efficacia e astinenza.
  • ⚠️ Benzodiazepine e alcol → depressione respiratoria additiva.
  • Serotoninergici (SSRI, SNRI, IMAO) → sindrome serotoninergica.
• Antidoto: naloxone, con la stessa avvertenza della morfina — emivita più breve dell’oppioide, e nel portatore di cerotto il rilascio dal deposito cutaneo continua per ore dopo la rimozione: serve infusione continua e osservazione prolungata.

Nota di sanità pubblica: il fentanyl e i suoi analoghi illeciti (carfentanil, acetilfentanil) sono i principali responsabili dell’opioid epidemic nordamericana. La potenza estrema rende letale una quantità di polvere non distinguibile a occhio: è la ragione della diffusione dei kit di naloxone intranasale.

Posto in terapia

Anestesia e terapia intensiva (analgesia intraoperatoria, sedoanalgesia), dolore cronico oncologico stabile con il cerotto, e — indicazione elettiva e insostituibile — il breakthrough cancer pain con le formulazioni transmucosali a onset rapido. In commercio in Italia in tutte le formulazioni, in regime di stupefacenti.

🔗 Compare in

• Curve Dose-Risposta - Efficacia e Potenza — quando la potenza conta davvero: le vie a passaggio limitato.
• Oppioidi (Meccanismo Spinale e Classificazione) — la nota di classe.
• Proteine di Trasporto (P-glicoproteina) — substrato della P-gp alla barriera ematoencefalica.

Fonti: PubChem CID 3345 (struttura, formula, ATC N02AB03/N01AH01); EMA SmPC Durogesic/Effentora e DailyMed SPL per posologia, equivalenze, avvertenze sul calore e interazioni; sbobina 09 per il taglio didattico. Consultate il 2026-08-04.