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Fratture dell'Omero Prossimale

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Fratture dell’Omero Prossimale

Epidemiologia

  • Sono il 4-10% delle fratture dell’adulto e la terza frattura più comune in assoluto.
  • Due picchi: adolescente/giovane adulto e anziano.
  • Lo stesso trauma produce fratture diverse in ossature diverse: nell’anziano la frattura di clavicola non è frequente, quella dell’omero prossimale sì (Frattura di Clavicola).

Fratture da fragilità: le fratture più frequenti nell’anziano sono polso, femore, spalla e rachide lombosacrale. In un paziente over 70 una di queste fratture è, anche dal punto di vista legale, diagnostica di Osteoporosi e dà diritto all’esenzione senza bisogno della MOC (che poi viene comunque eseguita).

Meccanismo

Al segmento scheletrico vengono applicate energie traumatiche che non riescono a dissiparsi e sovraccaricano un punto, che si rompe.

Classificazione

  • Neer (chirurgo di New York, anni ‘70-‘80): il primo a descrivere sistematicamente queste fratture; è la classificazione più famosa e riconosciuta dagli studi scientifici. Ha fissato i parametri di scomposizione.
  • Hertel (LEGO classification): divide l’omero prossimale in quattro frammenti principali — testa, trochine, trochite, diafisi — ed è molto simile alla Neer. In base a come i frammenti sono legati tra loro descrive 12 tipologie (non richieste).

(Integrazione da: sbobina 15)

  • Neer: più semplice e classica rispetto all’AO (Classificazione AO delle Fratture), che è più nuova e più specifica. Divide l’omero in quattro parti: testa, diafisi, trochite e trochine. Il trochite, più laterale, è fondamentale per la funzione della spalla perché vi si inseriscono sovraspinato, infraspinato e piccolo rotondo; sul trochine, più anteriore, si inserisce il sottoscapolare (vedi Lesioni della Cuffia dei Rotatori). In queste fratture è quindi essenziale ristabilire la corretta posizione anatomica, altrimenti ne va la funzionalità della spalla. Definisce scomposta una frattura con angolo > 45° o spostamento > 1 cm.
  • Hertel: più complessa e specialistica; sui quattro elementi anatomici distingue 12 pattern in base all’orientamento dei frammenti e considera i fattori vascolari e la lunghezza della componente metafisaria integra.

Composta o scomposta

  • Composta: la rima di frattura (linea di frattura) è allineata.
  • Scomposta: angolazione dei frammenti > 45° e/o diastasi > 1 cm.

La definizione è dibattuta: i parametri sono stati fissati sulle radiografie, dove misurare un centimetro è difficilissimo perché dipende da proiezione e angolazione. L’uso sempre più frequente della TC lo ha reso un po’ più facile.

Fortunatamente la stragrande maggioranza è composta o minimamente scomposta; il problema clinico serio è il 15% di fratture scomposte.

Quadro clinico

Frattura articolare che coinvolge la testa omerale, cioè l’ingranaggio della spalla: dolore, impotenza funzionale, tumefazione. Tipicamente si forma un ematoma sulla regione mediale del braccio e laterale del torace, il segno di Hennequin (nella sbobina “Hennekin”), perché il sangue scende per gravità nel sottocutaneo.

Va sempre eseguita la Valutazione Neurovascolare nel Trauma di Spalla.

Diagnosi

  • Radiografia: quasi sempre il classico quadro fratturativo con interruzione del profilo corticale.
  • Nelle fratture pluriframmentarie è fondamentale verificare che siano conservati i rapporti articolari: un’articolazione non si può mai definire lussata senza due proiezioni, perché una lastra dà una visione bidimensionale.
  • Attenzione alla lussazione posteriore, spesso misconosciuta con lastra refertata negativa (vedi Instabilità di Spalla).

Vascolarizzazione e necrosi

L’omero prossimale è vascolarizzato dalle due arterie circonflesse, rami terminali dell’ascellare. Se i frammenti le danneggiano viene meno l’apporto di nutrimento e di cellule staminali necessario alla ricostruzione dell’osso, con rischio di necrosi della testa omerale (Osteonecrosi). Il discorso è analogo a quello del femore prossimale.

(Integrazione da: sbobina 14) In questi casi la placca rappresenta solo un supporto temporaneo: una volta sviluppata la necrosi, va sostituita con una protesi inversa, quella in cui la sfera diventa concava e la glena convessa (Protesi di Spalla; vedi Complicanze delle Fratture).

Le circonflesse vanno rispettate anche in chirurgia ricostruttiva: nell’intervento di Latarjet si incide il sottoscapolare davanti alla piccola tuberosità e, andando troppo in basso, si rischia di lesionarle (Trattamento dell’Instabilità di Spalla).

Trattamento

Le fratture composte hanno di norma trattamento conservativo (nell’arto inferiore, per il carico, a volte serve comunque un’osteosintesi). Le scomposte spesso richiedono la chirurgia, per ridurre i frammenti e stabilizzarli con Mezzi di Sintesi (Osteosintesi).

Il paziente anziano

La chirurgia a 75-80 anni non è priva di rischi, a differenza di un ventenne: le indicazioni vanno valutate con attenzione. Gli studi degli ultimi 20-30 anni, revisionati dalla Cochrane Collaboration, hanno stabilito che nell’anziano anche le fratture scomposte senza lussazione (cioè senza perdita dei rapporti tra testa e glena) si possono trattare conservativamente, con risultati comparabili a quelli chirurgici. La tendenza attuale è non operare gli anziani; nei giovani si tende a operare. Lo spartiacque è intorno ai 70 anni.

Bendaggio di Desault

Nei pazienti con scarse richieste funzionali la frattura si tratta con immobilizzazione: bendaggio di Desault per 2-4 settimane, molto spesso, con la mano che resta fuori, imbottito con cuscinetti di cotone di Germania per mantenere la posizione.

Chirurgia

  • Head split omerale (testa spezzata in due): problema serio, perché la testa deve essere integra per far muovere correttamente la sfera.
    • nel giovane: tecniche chirurgiche complesse per ricostruirla e mantenere l’articolazione corretta;
    • nell’anziano: Protesi di Spalla anatomica o inversa.
  • Riduzione e sintesi: incisione, riduzione dei frammenti e stabilizzazione con placca, chiodo endomidollare o placchettine.
  • In base ad anamnesi e anatomia del paziente si sceglie tra protesi anatomica, protesi inversa o fili di ancoraggio ad alta resistenza.
  • I risultati funzionali sono un po’ superiori se si lateralizza leggermente la componente glenoidea.

⚠️ Indicazioni del docente

  • Frattura di polso, femore, spalla o lombosacrale in un over 70 = osteoporosi, anche a fini legali ed esenzione.
  • Valutare sempre i deficit vascolo-nervosi periferici (domanda d’esame).

🔗 Collegamenti

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