Sospensione dell’Aspirina e Gestione Perioperatoria
La sospensione dell’aspirina provoca, nell’arco di 10 giorni, un aumento del 30% del rischio di trombosi (dato del 2017). Sospenderla è quindi pericoloso e va valutato con attenzione, in particolare in vista di una procedura chirurgica.
Quando NON sospendere
Le società scientifiche hanno emanato linee guida sulla sospensione:
- Estrazione dentaria: l’aspirina non va sospesa (si starà più attenti a cauterizzare).
- Endoscopia: sospensione non indicata di routine. Il gastroenterologo la fa sospendere per il timore di dover rimuovere un grosso polipo; ma un polipo piccolo si toglie senza problemi, e in alternativa si possono usare farmaci “a ponte” (es. Tirofiban) mantenendo l’aspirina.
Pazienti con stent: doppia antiaggregazione
I pazienti con stent coronarico fanno doppia terapia antiaggregante: acido acetilsalicilico + clopidogrel (Plavix), antagonista del recettore P2Y12 per l’ADP (che fa un mestiere analogo al trombossano).
“Stent in Coronary Artery” (Wikimedia Commons, BruceBlaus / Blausen.com staff 2014, CC BY 3.0). Lo stent tiene aperto il lume, ma resta materiale estraneo finché l’endotelio non lo ricopre: è questa finestra di 6–12 mesi che la doppia antiaggregazione deve coprire.
Il razionale: lo stent dilata il vaso, ma le cellule mioepiteliali stimolate dal device proliferano e lo possono ri-occludere. Per impedirlo si usano stent a rilascio di antimitotico (es. rapamicina — vedi Inibitori di mTOR (Sirolimus, Everolimus)), che però inibisce anche le cellule endoteliali che devono riepitelizzare lo stent (materiale estraneo). La ri-endotelizzazione richiede 6 mesi - 1 anno: finché lo stent non è coperto, il passaggio delle piastrine può dare trombosi dello stent, con mortalità del 70%. La doppia antiaggregazione serve proprio ad attendere la copertura endoteliale; coperto lo stent, la terapia può essere interrotta. In questi pazienti un odontoiatra non può chiedere di sospendere tutta la terapia.
Al posto del clopidogrel, nella sindrome coronarica acuta si usano oggi il prasugrel o il ticagrelor, più potenti e senza la variabilità da CYP2C19. ⚠️ Con il ticagrelor l’aspirina associata non deve superare i 100 mg/die.
Bridging perioperatorio
Quando una procedura richiede comunque la sospensione (es. protesi di ginocchio), si fa bridging con farmaci a breve durata che bloccano la glicoproteina GPIIb-IIIa impedendo la formazione dei ponti, per un paio di giorni: Tirofiban o Eptifibatide.
Correzione rispetto alla sbobina
La sbobina riporta «Tirofiban o Emicizumab». È quasi certamente un errore di trascrizione: l’emicizumab è un pro-emostatico per l’emofilia A — mima il fattore VIII e favorisce la coagulazione — quindi farebbe l’esatto contrario di un farmaco-ponte antiaggregante. Il farmaco che il contesto richiede è l’eptifibatide, terzo inibitore del GPIIb/IIIa insieme a tirofiban e abciximab. Vedi Inibitori del Complesso GPIIb-IIIa.
Perché proprio questi. Servono farmaci che si spengano in fretta: tirofiban ed eptifibatide sono reversibili, con recupero della funzione piastrinica in 4–8 ore. L’abciximab — pur citato come farmaco-ponte nella nota sul GPIIb/IIIa — dura 24–48 ore ed è fuori commercio dal 2019. Un’alternativa più recente è il cangrelor, che agisce a monte sul P2Y12 con emivita di 3–9 minuti.
Il diclofenac ha un rischio cardiovascolare minore di altri perché possiede un secondo meccanismo d’azione (antagonista del recettore del trombossano).
Quanto sospendere, quando serve
| Farmaco | Intervallo prima di chirurgia elettiva | Perché |
|---|---|---|
| Aspirina | 7–10 giorni (spesso non si sospende) | inibizione covalente della COX-1: serve il ricambio del pool piastrinico |
| Clopidogrel | 5 giorni | profarmaco a legame covalente irreversibile |
| Prasugrel | 7 giorni | inibizione covalente, la più intensa della classe |
| Ticagrelor | 3–5 giorni | reversibile: recupero più rapido |
| Tirofiban · Eptifibatide | 4–8 ore | reversibili, per questo servono da ponte |
| Cangrelor | 60 minuti | emivita 3–9 min |
| Vorapaxar | non praticabile | emivita 160–310 ore: va pianificato con settimane di anticipo |
🔗 Collegamenti
- Aspirina come Antiaggregante — ⬆️ farmaco sospeso
- Inibitori del Recettore P2Y12 (per ADP) — 🔗 clopidogrel nella doppia terapia
- Inibitori del Complesso GPIIb-IIIa — 💊 bridging perioperatorio
- Tossicità Cardiovascolare dei FANS e Equilibrio Prostaciclina-Trombossano — ⬆️ razionale antitrombotico